Poradowska s271 Psychiatria Polska 2 2008, pielegniarki, semestr I
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Psychiatria Polska
2008, tom XLII, numer 2
strony 271–282
Postrzeganie wsparcia społecznego a styl poznawczy
w chorobach afektywnych
Perception of social support in the aspect of a cognitive style
of patients with affective disorders
Magdalena Poradowska-Trzos, Dominika Dudek, Monika Rogoż,
Andrzej Zięba
Klinika Psychiatrii Dorosłych CM UJ
Kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Zięba
Summary
According to Aaron Beck, dysfunctional thinking patterns appear also in euthymic patients,
after withdrawal of acute diseases symptoms. Patients have a disordered, negative image of
themselves, of their future and the surrounding world. It has been shown that a way a man
perceives possessed social support has a basic meaning for him.
Aim
. The purpose of the research was to analyze the relationship between perceived social
support and the patient’s cognitive style.
Method
. The study group consisted of euthymic outpatients diagnosed with recurrent
depressive disorder (UID) or bipolar affective disorder (BID). Assessment of a cognitive style
was made according to the Rosenberg Scale, Hopelessness Scale HS-20 and Automatique
Thoughts Questionnaire ATQ 30, assessment of the amount of received support - according
to Cohen’s ISEL.
Results and conclusions
. The presented study revealed that, in both groups of patients,
a thinking style is disturbed and that there is a link between a cognitive style and the per-
ception of the level of received support. The link was stronger in the group of patients with
unipolar affective disorder. In both groups, correlations concerning emotional support were
the highest.
Słowa klucze
: wsparcie społeczne, styl poznawczy, choroby afektywne
Key words
: social support, cognitive style, affective disorders
Według koncepcji Aarona Becka osoby, które zachorowały na depresję, już w okre-
sie przedchorobowym miały niską samoocenę, zaburzone, negatywne widzenie siebie,
otaczającego świata i swojej przyszłości. Beck zakłada pierwotność zaburzeń myślenia
w stosunku do zaburzeń nastroju. Stwierdza, że taki negatywny obraz siebie, swoich
możliwości i otoczenia może w pewnych niesprzyjających okolicznościach rozwinąć
się w pełnoobjawową depresję. Ponadto twierdzi, że jakkolwiek zaburzenia myślenia
Księga PP2
_
08.
i
ndb 271
2008-03-24 19:17:39
272
Magdalena Poradowska-Trzos i wsp.
wyprzedzają zaburzenia nastroju, to w momencie wystąpienia depresji dochodzi do
indukcji tych zjawisk, co owocuje depresyjnymi zaburzeniami myślenia [1]. Jest to
sprzeczne z tradycyjnym poglądem w psychiatrii zakładającym pierwotność zaburzeń
nastroju w stosunku do zaburzeń myślenia, które mają ustępować równocześnie [2].
Pośrednim potwierdzeniem koncepcji Aarona Becka jest stwierdzony przez wielu au-
torów fakt, że zaburzenia myślenia utrzymują się również w okresie remisji objawów
chorobowych i są cechą stałą [1, 3, 4, 5].
Zaburzenia poznawcze u osób depresyjnych Beck, jak już wspomniano, dzieli na
trzy grupy: negatywny obraz siebie, otaczającego świata i własnej przyszłości. Osoby
dotknięte chorobą mają pewne wspólne spostrzeżenia dotyczące siebie, relacji z ludźmi,
aspiracji życiowych. Człowiek chory ma znacznie obniżoną samoocenę, wszystkie
bodźce z zewnątrz niezależnie od ich pierwotnego znaczenia, interpretuje w sposób
niekorzystny, na przykład zainteresowanie – jako wyraz litości lub nieprzychylności.
Myślenie pacjenta jest często absolutystyczne, dychotomiczne, a sytuacje życiowe
czarno-białe, gama szarości pozostaje niezauważona [6]. Zaniżona samoocena ma duży
wpływ na funkcjonowanie psychiczne, ponieważ znajduje swoje odbicie w aspiracjach,
celach życiowych i interakcjach z innymi ludźmi[7]. Dodatkowo występują negatywne
myśli (m.in.: jestem bezwartościowy, zawsze jestem przegrany, czuję się bezradny,
wg ATQ-30), które pojawiają się w sposób automatyczny i na zasadzie błędnego koła
pogłębiają obniżony nastrój. Pacjent nie ma przy tym poczucia nieprawidłowości tego
myślenia i nie potrai weryikować struktur poznawczych. Roth i Rehm [za: 3] stwier-
dzili, że osoby depresyjne zwykle zauważają wszystkie swoje zachowania negatywne
i na nich się skupiają, nie dostrzegają pozytywnych, przeciwnie osoby zdrowe – wy-
olbrzymiają nawet te drugie, wyrzucając z pamięci pierwsze. Chorzy, w odpowiedzi
na neutralny bodziec zachęcający, dużo łatwiej odnajdują w pamięci wspomnienia
negatywne niż pozytywne, również przeciwnie niż dzieje się to u osób zdrowych
[8]. Przyszłość swoją widzą w czarnych kolorach, przez co pogrążają się w poczuciu
beznadziejności. W manii pojawia się tak zwana pozytywna triada poznawcza, która
podobnie jak w depresji dotyczy obrazu siebie, świata i innych ludzi, oraz dodatkowo
takie zaburzenia, jak minimalizowanie ryzyka, niedocenianie problemów [9].
U osób depresyjnych częsta jest również skłonność do emocjonalnego uzależniania
się od osób drugich, samorealizowania poprzez życie dla tak zwanej osoby znaczą-
cej, będącego elementem „poczucia zewnętrznej kontroli”, w którym przebieg drogi
życiowej zależy jedynie od losu i szczęścia, a poczucie własnej wartości od zdania
innych ludzi [1]. Według badań, które przeprowadzili Sandler i Lakey [za: 10], oso-
by „wewnątrzsterowne”, nawet gdy otrzymują mniej wsparcia w stosunku do osób
z poczuciem zewnętrznego zlokalizowania kontroli, umieją je lepiej wykorzystać do
zmagania się z trudnymi sytuacjami.
Problem zaburzeń poznawczych wydaje się również istotny w aspekcie wpływu
posiadanego wsparcia społecznego na występowanie, nasilenie i czas trwania epizodów,
głównie depresyjnych, stwierdzono bowiem, że podstawowe znaczenie dla człowieka
ma to, w jaki sposób postrzega on posiadane i dostępne wsparcie społeczne, a nie to,
jakie jego zasoby można by było stwierdzić przy próbie obiektywizacji [11,12,13].
Księga PP2
_
08.
i
ndb 272
2008-03-24 19:17:39
Postrzeganie wsparcia społecznego a styl poznawczy w chorobach afektywnych
273
Innymi słowy, wpływ postrzeganego wsparcia społecznego na zdrowie został udo-
wodniony, natomiast znaczenie samej struktury sieci nie jest jasne [14].
Celem prezentowanej pracy było stwierdzenie związku pomiędzy stylem poznaw-
czym pacjentów a poziomem postrzeganego przez nich wsparcia społecznego.
Materiał i metoda
W badaniu wzięli udział pacjenci pozostający w opiece ambulatoryjnej Poradni
Leczenia Chorób Afektywnych Kliniki Psychiatrii Dorosłych CM UJ w Krakowie,
z rozpoznaniem (według ICD-10) zaburzeń depresyjnych nawracających (choroby
afektywnej jednobiegunowej – CHAJ) lub choroby afektywnej dwubiegunowej
(CHAD). Diagnozując chorobę afektywną jednobiegunową oparto się ponadto na
kryterium zaproponowanym przez Perrisa, czyli konieczności występowania co naj-
mniej trzech faz depresyjnych przy równoczesnym braku faz maniakalnych lub hipo-
maniakalnych [3]. Stan remisji stwierdzany był na podstawie badania klinicznego oraz
testów diagnostycznych (Skala Depresji Hamiltona, Skala Depresji Becka oraz Skala
Manii Younga). Pacjenci, którzy wzięli udział w badaniu, zostali podzieleni na dwie
czterdziestoosobowe grupy, według rozpoznania. Grupę kontrolną stanowiły osoby
nie leczone psychiatrycznie, dobrane pod względem płci i wieku (40 osób).
Styl poznawczy pacjentów oceniano na podstawie:
1. Skali Samooceny Rosenberga (RS – Rosenberg Scale)
Skala ta została opracowana przez Rosenberga w 1965 roku. Składa się z dziecięciu
stwierdzeń dotyczących samooceny. Połowa z nich ma wydźwięk pozytywny, poło-
wa negatywny. Po przeczytaniu każdego ze stwierdzeń badany ma określić stopień,
w jakim zgadza się z nim w odniesieniu do własnej osoby. Skala jest dziesięciostop-
niowa, skrajne odpowiedzi brzmią: „całkowicie nie zgadzam się” oraz „zgadzam się
całkowicie”. W teście można uzyskać maksymalnie 100 punktów, które oznaczają
najwyższą samoocenę, minimalnie 10 punktów, co wyraża samoocenę bardzo niską
[3, 15, 16, 17, 18].
2. Skali Beznadziejności (HS 20 – Hopelessness Scale)
Skala ta bada ocenę przyszłości. Zawiera dwadzieścia opisujących ją zdań. Pacjent
jest proszony o postawienie litery P (prawda) przy zdaniach, z którymi się zgadza, czyli
przy tych, które opisują jego własną przyszłość, lub F (fałsz) przy tych, które według
jego oceny go nie dotyczą. Połowa stwierdzeń jest pesymistycznych, druga połowa
opisuje przyszłość optymistycznie. Punkty są przyznawane za postawienie litery P
przy twierdzeniach pesymistycznych oraz litery F przy optymistycznych. W teście
można uzyskać maksymalnie 20 punktów, co oznacza najwyższy stopień poczucia
beznadziejności, czyli najbardziej negatywną ocenę przyszłości [19, 20].
3. Kwestionariusza Myśli Automatycznych (ATQ 30 – Automatic Thoughts
Questionnaire)
Kwestionariusz ten bada częstość pojawiania się w sposób automatyczny, niezależny
od woli, tak zwanych myśli depresyjnych o zabarwieniu negatywnym. Zawiera trzydzieści
Księga PP2
_
08.
i
ndb 273
2008-03-24 19:17:39
274
Magdalena Poradowska-Trzos i wsp.
stwierdzeń. Badany proszony jest o podanie, czy i jak często w ciągu ostatniego tygodnia
pojawiła się u niego myśl opisywana poszczególnymi zdaniami. Częstość określana jest
w pięciostopniowej skali: 1 – nigdy, 2 – niekiedy (czasami), 3 – średnio często, 4 – czę-
sto, 5 – cały czas. Maksymalny, możliwy do uzyskania wynik – 150 punktów – oznacza
myślenie zdominowane przez podane myśli, wynik minimalny – 30 punktów – brak
nachodzenia przez jakąkolwiek myśl z listy.
Otrzymywane wsparcie społeczne badano na podstawie:
Skali Wsparcia Społecznego Cohena (ISEL – Interpersonal Support Evaluation List)
Została ona skonstruowana przez Cohena, Mermelsteina, Kamarcka i Hobermana
w 1985 roku. Składa się, w wersji ogólnej, z 40 pytań podzielonych na cztery grupy.
Każda z grup, licząca po 10 pytań, dotyczy innego rodzaju otrzymywanego wsparcia
społecznego. Skala bada postrzeganie poziomu wsparcia. Jest jedną z nielicznych
wyróżniających poszczególne rodzaje wsparcia, których kategorie są zbliżone do
wskazanych przez Helenę Sęk [21]:
wsparcie emocjonalne
– polegające na przekazywaniu tak zwanych pozytywnych
emocji, troski, ciepła, opieki, dające poczucie bezpieczeństwa, stabilizacji, uko-
jenie, wyciszenie, nadzieję i poczucie własnej wartości, stwarzające warunki do
odreagowania negatywnych emocji
wsparcie informacyjne
•
– pomocne w zrozumieniu położenia życiowego, polega-
jące na przekonywaniu o słuszności postępowania, komentowaniu go, życzliwej
rozmowie, tłumaczeniu przyczyn lub sensu sytuacji zachodzących w otaczającym
świecie; składa się na nie również dzielenie się doświadczeniem oraz próby udzie-
lania wskazówek
wsparcie instrumentalne
•
– to możliwość wspólnego działania, między innymi
w rozwiązywaniu problemów
wsparcie rzeczowe
•
– to pomoc materialna, w codziennych obowiązkach, niespo-
dziewanych sytuacjach oraz opieka.
Każde z 40 stwierdzeń zawartych w tej skali (typu: jeśli potrzebowałbym pomocy
w naprawie jakiegoś urządzenia lub naprawie samochodu, jest ktoś, kto by mi w tym
pomógł, lub: kiedy czuję się samotny, jest kilka osób, z którymi mogę porozmawiać)
badany może określić jako: na pewno prawdziwe, prawdopodobnie prawdziwe, na
pewno fałszywe lub prawdopodobnie fałszywe. Za każde pytanie może otrzymać od
0 do 3 punktów. Maksymalna liczba punktów w każdej podskali wynosi 30, w całym
teście 120.
Rogers i wsp. [17] w swoim artykule dotyczącym sposobów pomiaru wsparcia
społecznego wskazują, że skala ta odznacza się bardzo dużą rzetelnością i trafnością
(dla populacji ogólnej). Podkreślają przy tym, że niewiele jest testów, w których
powyższe parametry zostały sprawdzone w stosunku do populacji osób chorych psy-
chicznie. Sami przeprowadzili takie badanie odnośnie do Skali Wsparcia Społecznego
Cohena. Wykazali wysoką spójność wewnętrzną i wiarygodność tej skali. Stwierdzili,
że narzędzie to ma wysoką rzetelność i trafność również w odniesieniu do osób z roz-
poznaną chorobą psychiczną.
Księga PP2
_
08.
i
ndb 274
2008-03-24 19:17:40
•
Postrzeganie wsparcia społecznego a styl poznawczy w chorobach afektywnych
275
Analizę statystyczną przeprowadzono na podstawie porównania średnich wyników
pomiarów, używając testów dla zmiennych niepowiązanych o rozkładach skośnych: test
U Manna-Whitneya i test Kołmogorowa-Smirnowa (po uprzednim przeprowadzeniu
testów normalności). Celem określenia siły związku pomiędzy poszczególnymi pa-
rametrami obliczono współczynniki korelacji Spearmana. Istotność współczynników
testowano na poziomie α = 0,05.
Wyniki badań
Wykres 1.
Styl poznawczy, p < 0,001 (z wyjątkiem różnicy w teście HS-20
między grupą kontrolną a CHAD)
Wykres 1 przedstawia wyniki uzyskane przez badanych przy wypełnianiu skal
służących do badania stylu poznawczego. Niemal we wszystkich testach wszystkie
grupy różniły się od siebie w sposób istotny statystycznie. Najgorsze wyniki uzyski-
wali pacjenci z grupy CHAJ, pośrednie z CHAD, najlepsze – osoby z grupy kontrolnej
(jedynie w teście HS-20 różnica pomiędzy grupą CHAD a grupą kontrolną nie była
istotna statystycznie). Oznacza to, że pacjenci, w stosunku do osób zdrowych, mają
niższą samoocenę, większe poczucie beznadziejności oraz częściej pojawiają się u nich
negatywne myśli automatyczne.
Wykres 2.
Otrzymywane wsparcie społeczne (p < 0,001 grupa kontrolna/CHAJ,
p < 0,05 grupa kontrolna/CHAD, p < 0,05 CHAJ/CHAD dla wsparcia emocjonalnego)
Księga PP2
_
08.
i
ndb 275
2008-03-24 19:17:40
[ Pobierz całość w formacie PDF ]