PojedynczyGuzPluca kotwica torakochirurg(1), Medycyna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
TORAKOCHIRURGIA
Lokalizacja litych zmian p³ucnych kotwic¹ transtorakaln¹
pod kontrol¹ obrazu tomografii komputerowej
przed ich torakoskopowym usuniêciem
Computed tomography-guided hookwire localization of solid lung tumours
before videothoracoscopic surgery
Jan Głowacki
1, 2
, Tomasz Legaszewski
2
, Józef Dzielicki
3
, Wojciech Korlacki
3
, Irena Janicka
3
,
Wojciech Zajęcki
4
, Sylwia Trzeszkowska-Rotkegel
1
, Hanna Borowiak
1
1
Pracownia Tomografii Komputerowej, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze
2
Katedra i Zakład Radiologii Lekarskiej i Radiodiagnostyki ŚUM, SPSK nr 1, Zabrze,
3
Akademickie Centrum Chirurgii Małoinwazyjnej ŚUM, SPSK nr 1, Zabrze,
4
Katedra i Zakład Patomorfologii ŚUM, SPSK nr 1, Zabrze
Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2008; 5 (1): 43–46
Streszczenie
Abstract
Wstęp: Obecność pojedynczej, położonej obwodowo zmiany
w miąższu płucnym jest wieloaspektowym problemem diagno-
styczno-terapeutycznym. Wprowadzenie wideotorakoskopii
umożliwiło połączenie etapu diagnostycznego z terapeutycz-
nym, wymaga jednak wcześniejszego zlokalizowania zmiany.
Cel: Przedstawienie możliwości lokalizacji zmian płucnych przy
użyciu kotwicy transtorakalnej pod kontrolą TK przed ich tora-
koskopowym usunięciem.
Materiał i metody: U 23 pacjentów, w tym 22 z pojedynczymi,
litymi, śródmiąższowymi zmianami guzowatymi o średnicy od
0,5 do 5,5 cm założono transtorakalnie, pod kontrolą obrazu
TK, kotwicę, oznaczając ich lokalizację.
Wyniki: Rozpoznano 16 zmian łagodnych i 7 złośliwych, w tym
2 przerzutowe i 5 pierwotnych. U żadnego z pacjentów nie wy-
stąpiły powikłania okołooperacyjne.
Wnioski: Użycie w wybranych przypadkach kotwicy transtora-
kalnej dla lokalizacji zmian litych w miąższu płucnym przed ich
torakoskopowym usunięciem może być przydatną metodą
diagnostyczno-terapeutyczną o niewielkiej inwazyjności.
Słowa kluczowe: wideotorakoskopia, kotwica, guz płuca.
Background: Presence of a single, peripherally located change in
the pulmonary parenchyma is a complex diagnostic and thera-
peutic problem. The introduction of videothoracoscopy allowed
the diagnostic stage to be connected with the therapeutic one.
However, it requires earlier localization of the change.
Aim: To present the possibility of localization of pulmonary
changes with a transthoracic hookwire under the control of CT
before their removal by thoracoscopy.
Material and methods: Twenty-three patients underwent com-
puted tomography (CT) -guided hookwire localization of solid
lung tumour with diameter range 0.5-5.5 cm (in 22 patients
– single nodule). All of them underwent videothoracoscopic
resection of the localized tumour.
Results: 16 benign and 7 malignant lesions, including 2 primary
and 5 metastatic, were recognized. No complications occurred
during or after thoracoscopic surgery.
Conclusions: In selected cases it may be a valuable diagnostic-
-therapeutic method with minimal invasiveness.
Key words: videothoracoscopy, hookwire, lung tumour.
Wprowadzenie
Obecność pojedynczej, litej, położonej obwodowo zmiany
w miąższu płucnym (tzw. cień okrągły) stawia przed lekarzem
prowadzącym wieloaspektowe wyzwanie diagnostyczno-te-
rapeutyczne. Problem obejmuje rozważenie, czy zmiana jest
łagodna czy złośliwa, pierwotna czy przerzutowa, w tym także
którą z metod diagnostyczno-terapeutycznych zastosować
oraz czy krok diagnostyczny należy jednoczasowo łączyć
z procedurą terapeutyczną. Na drugim biegunie rozważań
pozostają ograniczenia w dostępie do zmiany, ograniczenia
w dostępie do metod diagnostyczno-leczniczych, stan
kliniczny pacjenta, bezpieczeństwo i aspekty ekonomiczne.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Jan Głowacki, Pracownia Tomografii Komputerowej, Śląskie Centrum Chorób Serca, 41-800 Zabrze, ul. Szpitalna 2,
tel./faks +48 32 373 37 61, e-mail: jg@studium-med.zabrze.pl
Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2008; 5 (1)
43
Lokalizacja litych zmian płucnych kotwicą transtorakalną pod kontrolą obrazu TK przed ich torakoskopowym usunięciem
Celem pośrednim jest uzyskanie diagnostycznego materiału
cyto- bądź histopatologicznego. Celem ostatecznym jest za-
stosowanie optymalnego sposobu leczenia. Biopsja cienko-
igłowa pod kontrolą fluoroskopii lub tomografii komputero-
wej (TK) pozostaje najmniej inwazyjną i najczęściej stoso-
waną metodą diagnostyczną, obarczoną jednak istotnymi
ograniczeniami, wśród nich uzyskaniem niemiarodajnego
materiału cytologicznego i odmą opłucnową opóźniającą
w czasie podjęcie powtórnych kroków diagnostycznych [1–5].
Wprowadzenie wideotorakoskopii umożliwiło połączenie
etapu diagnostycznego z terapeutycznym, wymaga jednak
wcześniejszego zlokalizowania zmiany leżącej w miąższu
płucnym bez łączności z powierzchnią opłucnej trzewnej,
bez możliwości zastosowania badania palpacyjnego [6–8].
Wśród stosowanych metod należy wymienić transtora-
kalne ostrzykiwanie zmiany pod kontrolą obrazu TK lub
fluoroskopii barwnikami: indygokarminem, błękitem mety-
lenowym, olejowym roztworem jodu, zabarwionym klejem
histoakrylowym, siarczanem baru lub wprowadzenie kotwi-
cy w obręb zmiany. Pojawiły się doniesienia o ostrzykiwaniu
pod kontrolą TK zmian płucnych ludzką albuminą znakowa-
ną technetem-99m z następczym usuwaniem metodą tora-
koskopową i wykorzystaniem endogłowicy połączonej
z gammakamerą lub z użyciem podglądu w postaci tomogra-
fii komputerowej czasu rzeczywistego (ang.
real time-CT
) lub
fluoroskopii [9–11].
Materia³ i metody
Grupę badaną stanowiło 23 pacjentów, w tym 13 męż-
czyzn i 10 kobiet w wieku od 13 do 75 lat (średnio 48 lat)
(ryc. 1.).
U 22 z nich rozpoznano litą zmianę w obwodowej części
miąższu płuca bez klinicznych objawów rozsiewu procesu
npl, u 1 liczne, drobne zmiany ogniskowe, także bez objawów
choroby nowotworowej. Pacjenci z pojedynczymi zmianami
zostali zakwalifikowani do procedury diagnostyczno-terapeu-
tycznej, pacjent z mnogimi zmianami do diagnostycznej.
Kwalifikacja odbywała się na podstawie wcześniej wykonane-
go badania TK płuc i badań dodatkowych eliminujących
pacjentów z rozpoznaną, rozsianą chorobą nowotworową.
Zakwalifikowano pacjentów ze zmianami ogniskowymi
o średnicy od 0,5 do 5,5 cm (średnio 1,9 cm) położonymi po-
dopłucnowo do głębokości 6 cm (średnio 1,2 cm) (tab. I).
Zmiany wykazywały lity charakter (>30 j. H.) i relatywnie
ostre granice. 16 zmian było zlokalizowanych w płucu pra-
wym, a 7 w lewym, 7 zmian było położonych przy bocznej
ścianie klatki piersiowej, 6 zmian przy przedniej i 10 przy
tylnej ścianie. Cztery zmiany leżały w segmentach płatów
górnych, 6 w segmentach IV, V lub VI, 13 w segmentach pod-
stawnych obu płuc (ryc. 2a., 2b., 2c.).
Każdy pacjent był kwalifikowany do zabiegu w znieczu-
leniu ogólnym. Procedurę rozpoczynano w pracowni TK,
układając chorego na stole aparatu TK w pozycji umożli-
wiającej najkrótszy dostęp od ściany klatki piersiowej do
guza z zachowaniem pionowego kierunku nakłucia i pro-
stopadłego do powierzchni ciała.
Po naklejeniu znacznika na powierzchnię klatki piersiowej
w okolicy spodziewanego rzutu guza wykonywano skany
w warstwach grubości 5 mm. We wcześniejszym okresie pro-
wadzonych badań u części pacjentów zastosowano komendę
zatrzymania oddechu w fazie wydechowej. W późniejszym
czasie zrezygnowano z tej komendy, instruując pozostałych
pacjentów, by starali się oddychać płytko, z jednakową ampli-
tudą. Po uzyskaniu skanu (W=3000, C=300) z największą
średnicą guza wyznaczano miejsce, tor i głębokość wkłucia
kotwicy, które wymagały korekty, o ile kolidowały z żebrem.
Nie udało się zachować zasady nakłucia klatki piersiowej
powyżej górnych brzegów żeber, jednak nie zaobserwowano
żadnych wczesnych powikłań. Znieczulenie nasiękowe wy-
konywano roztworem 1-procentowym lignokainy, unikając
przekłucia opłucnej. Po znieczuleniu pozostawiano igłę dla
próbnego oznaczenia kierunku wkłucia kotwicy. Zakładano
kotwicę Dua Lok firmy Bard o długości 107 mm i średnicy
0,9 mm, posiłkując się podziałką głębokości oznaczoną na
sztylecie. Starano się przeprowadzać kotwicę przez środek
zmiany, przekłuwając ją na wylot. Po zakotwiczeniu wykony-
Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie, na podstawie materia-
łu własnego, możliwości lokalizacji litych zmian płucnych
przy użyciu kotwicy transtorakalnej pod kontrolą TK przed
ich torakoskopowym usunięciem.
43%
57%
mężczyźni
kobiety
mężczyźni
kobiety
wiek (lata)
Tab. I. Średnica i głębokość położenia zmiany
Średnica zmiany (cm)
13
10
13–75 (śr. 48)
Głębokość (cm)
Ryc. 1. Podział zmian wg płci chorych
0,5–5,5 (śr. 1,9)
0–6 (śr. 1,9)
44
Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2008; 5 (1)
TORAKOCHIRURGIA
A
B
30%
30%
70%
44%
26%
prawe płuco (16)
lewe płuco (7)
przy ścianie tylnej
(10)
przy ścianie bocznej
(7)
przy ścianie przedniej
(6)
Ryc. 2a.
Podział zmian wg położenia w płucach
Ryc. 2b.
Podział zmian wg położenia w ścianach
wano jeden lub kilka skanów (2–6) dla określenia położenia
kotwicy w stosunku do guza, po czym pacjent był przewożo-
ny bezpośrednio na salę operacyjną [5, 12, 13] (ryc. 3., 4.).
Dla przeprowadzenia procedury wykonywano od 15 do
40 skanów, średnio 23, co zajmowało od 15 do 50 minut,
średnio 20. U wszystkich pacjentów wykonano śródopera-
cyjne badanie histopatologiczne.
C
17%
Wyniki
U 21 pacjentów kotwica tkwiła w obrębie guza lub w odle-
głości nieprzekraczającej 0,5 cm od jego granicy. U 2 pacjen-
tów podczas ich układania na stole operacyjnym i wprowa-
dzenia torakoskopu doszło do wyrwania kotwiczki. Ślady po
przekłuciu opłucnej trzewnej umożliwiły lokalizację i usunię-
cie guza metodą torakoskopową u 1 z nich. W drugim przy-
padku doszło do rozszerzenia zabiegu z cięciem długości
10 cm pozwalającym palpacyjnie zlokalizować guz (VATS).
Rozpoznano 16 zmian łagodnych i 7 złośliwych, w tym
2 przerzutowe i 5 pierwotnych.
Wśród zmian łagodnych rozpoznano:
• 6 gruźliczaków (
tuberculoma
),
• 4 potworniaki (
hammartoma chondromatosum
),
• 2 ogniska pylicy węglowej (
anthracosis
),
• 1 guzek sarkoidozy (
sarcoidosis
),
• 1 naczyniak włosowaty (
haemangioma capilare
),
• 1 fibrohistiocytomę (
fibrohistiocytoma partim hyalnicum
benignum
) u pacjenta ze zmianami mnogimi,
• 1 wyrośl chrzęstno-kostną.
26%
57%
płat dolny (13)
płat górny (4)
segmenty IV, V, VI (6)
Ryc. 2c. Podział zmian wg położenia w płatach
•
carcinoma planoepitheliale akeratodes
(mężczyzna, lat 33),
•
adenocarcinoma solidum cum metaplasia plana
(kobieta,
lat 62),
•
adenocarcinoma
(kobieta, lat 62).
U żadnego z pacjentów nie wystąpiły powikłania około-
operacyjne.
Omówienie
U chorych z rozpoznanymi pierwotnymi złośliwymi
zmianami guzowatymi płuc zabieg rozszerzono o typowe
wycięcie płata, w którym znajdował się guz. W 1 przypadku
w doraźnym badaniu śródoperacyjnym uzyskano wynik fał-
szywie dodatni, rozpoznając zmianę złośliwą (
carcinoma
non microcellulare papillare focalem clarocellulare
). Wykona-
no uzupełniającą lobektomię, a na podstawie zweryfikowa-
nego obrazu parafinowego (histopatologicznego) rozpoznano
ognisko pylicy węglowej (!).
Wśród zmian złośliwych rozpoznano:
•
adenocarcinoma clarocellulare metastaticum necroticans
probabiliter
,
ovariogenes
(kobieta, lat 32),
•
adenocarcinoma clarocellulare partim granulocellulare
cum necrosis
(mężczyzna, lat 71),
•
carcinoma non differentiatum necroticans
(mężczyzna, lat
66),
•
tumor necroticans probabiliter carcinoma bronchoalveolare
(kobieta, lat 23),
Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2008; 5 (1)
45
Lokalizacja litych zmian płucnych kotwicą transtorakalną pod kontrolą obrazu TK przed ich torakoskopowym usunięciem
Ryc. 3. Umiejscowienie kotwicy wewnątrz
guza – rozpoznanie
haemangioma capillare
Ryc. 4. Powikłanie: odma opłucnowa. Kotwica
w guzie
Ryc. 5. Umiejscowienie kotwicy wewnątrz
guza – rozpoznanie
carcinoma clarocelullare
Wyrwanie kotwicy wystąpiło u 2 pacjentów w trakcie
układania na stole operacyjnym. Było to w początkowym
okresie wprowadzania procedury i u osób otyłych. W 1 przy-
padku bardzo otyłej pacjentki, przy zmianie przez nią pozycji
doszło do wciągnięcia kotwicy do jamy opłucnowej z pozosta-
niem ostrza harpuna w obrębie guza. Nie zmieniło to dalszego
postępowania – guz został usunięty torakoskopowo.
U 1 z pacjentów po znieczuleniu miejscowym, w czasie
którego doszło do przekłucia opłucnej, wystąpiła odma
opłucnowa, która zmieniła pierwotne położenie guza w sto-
sunku do ściany klatki piersiowej, co znacznie utrudniło
wprowadzenie kotwicy i wydłużyło procedurę (ryc. 5.).
Pacjent z rozpoznaną zmianą przerzutową raka jasnoko-
mórkowego nerki przebył 3 lata wcześniej nefrektomię z te-
go powodu. Po usunięciu zmiany przerzutowej pozostaje od
20 miesięcy pod kontrolą; nie ma objawów nawrotu ognisk
przerzutowych do płuc. Wśród 6 najczęściej rozpoznanych
zmian łagodnych pochodzenia swoistego (
tuberculoma
)
2 znajdowały się w segmentach szczytowych, 2 w segmen-
tach środkowych i 2 w podstawnych [14–17].
4. Matsuzaki J, Shimizu T, Onitsuka T. Diagnosis and treatment for metastatic
pulmonary tumor. Nippon Rinsho 2000; 58: 1136-1141.
5. Głowacki J, Legaszewski T, Skrzelewski S, Sraga W, Zajęcki W, Harasim J, Po-
lońska A. Transtorakalna biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (TBAC) guzów
umiejscowionych w klatce piersiowej pod kontrolą tomografii komputerowej.
Pol J Radiol 2003; 68: 29-35.
6. Morita R, Kaneko K, Suga M, Omoto R. Computed tomography-guided ho-
okwire localization of small pulmonary nodules for thoracoscopic biopsy. Ni-
hon Kokyuki Gakkai Zasshi 1999; 37: 439-442.
7. Thaete FL, Peterson MS, Plunkett MB, Ferson PF, Keenan RJ, Landreneau RJ.
Computed tomography-guided wire localization of pulmonary lesions before
thoracoscopic resection: results in 101 cases. J Thorac Imaging 1999; 14: 90-98.
8. Shah RM, Spirn PW, Salazar AM, Steiner RM, Cohn HE, Solit RW, Wechsler RJ,
Erdman S. Localization of peripheral pulmonary nodules for thoracoscopic
excision: value of CT-guided wire placement. AJR Am J Roentgenol 1993; 161:
279-283.
9. Chella A, Lucchi M, Ambrogi MC, Menconi G, Melfi FM, Gonfiotti A, Boni G,
Angeletti CA. A pilot study of the role of TC-99 radionuclide in localization of
pulmonary nodular lesions for thoracoscopic resection. Eur J Cardiothrac
Surg 2000; 18: 17-21.
10. Yoshida J, Nagai K, Nishimura M, Takahashi K. Computed tomography-fluoro-
scopy guided injection of cyanoacrylate to mark a pulmonary nodule for tho-
racoscopic resection. Jpn Thorac Cardiovasc Surg 1999; 47: 210-213.
11. Vandoni RE, Cuttat JF, Wicky S, Suter M. CT-guided methylene-blue labelling
before thoracoscopic resection of pulmonary nodules. Eur J Cardiothorac Surg
1998; 14: 265-270.
12. Plunkett MB, Peterson MS, Landreneau RJ, Ferson PF, Posner MC. Peripheral
pulmonary nodules: preoperative percutaneous needle localization with CT
guidance. Radiology 1992; 185: 274-276.
13. Templeton PA, Krasna M. Localization of pulmonary nodules for thoracosco-
pic resection: use of needle/wire breast-biopsy system. AJR Am J Roentgenol
1993; 160: 761-762.
14. Akamatsu H, Sunamori M, Katsuo K. Thoracoscopic lung resection for extre-
mely small nodular lesions using simultaneous intraoperative real-time com-
puted tomography. Thorac Cardiovasc Surg 2000; 48: 34-35.
15. Choi BG, Kim HH, Kim BS, Kim KT, Shinn KS, Moon SW. Pulmonary nodules:
CT-guided contrast material localization for thoracoscopic resection. Radiolo-
gy 1998; 208: 399-401.
16. Stammberger U, Steinacher C, Hillinger S, Schmid RA, Kinsbergen T, Weder W.
Early and long-term complaints following video-assisted thoracoscopic
surgery: evaluation in 173 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 7-11.
17. Wallace MJ, Krishnamurthy S, Broemeling LD, Gupta S, Ahrar K, Morello FA Jr,
Hicks ME. CT-guided Percutaneous Fine-Needle Aspiration Biopsy of Small
(<1 cm) Pulmonary Lesions. Radiology 2002; 225: 823-828.
Wnioski
1. Użycie kotwicy transtorakalnej wprowadzonej pod kon-
trolą TK pozwala, w wybranych przypadkach, precyzyjnie
lokalizować obwodowe zmiany lite w obrębie płuca, uła-
twiając ich torakoskopowe usunięcie.
2. Metoda cechuje się małą liczbą powikłań, dużą skutecz-
nością i powinna znaleźć częstsze zastosowanie.
Piœmiennictwo
1. Fernandez MT, Bustos A, Ferreiros J, Gomez A, Hernando F, Torres A. Localiza-
tion of lung nodules with CT-guided hookwire before videothoracoscopic sur-
gery. Med Clin 2000; 114: 333-335.
2. Schaffer K. Role of radiology for imaging and biopsy of solitary pulmonary no-
dules. Chest 1999; 116 (6 Suppl): 519S-522S.
3. Inada K, Shirakusa T, Yoshinaga Y, Yoneda S, Shiraishi T, Okabayashi i wsp.
The role of video-assisted thoracic surgery for treatment of lung cancer: lung
lobectomy by thoracoscopy versus the standard thoracotomy approach. Int
Surg 2000; 85: 6-12.
46
Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2008; 5 (1)
[ Pobierz całość w formacie PDF ]