Poród w położeniu podłużnym główkowym, Położnictwo Studia, Położnictwo(1)
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
7. Poród w po∏o˝eniu pod∏u˝nym
g∏ówkowym
U∏o˝enia przygi´ciowe
U∏o˝enie potylicowe przednie
Mechanizm porodu g∏ówki
W tym po∏o˝eniu przebiega 94% porodów. Poród rozpatruje si´ najcz´Êciej
z punktu widzenia mechanizmu rodzenia si´ g∏ówki. Inne cz´Êci p∏odu nie podle-
gajà odr´bnemu mechanizmowi w czasie przechodzenia przez kana∏ rodny, cho-
cia˝ ze wzgl´du na mo˝liwe powik∏ania ma jeszcze znaczenie sposób rodzenia si´
barków, a przy miednicowym tak˝e poÊladków p∏odu. Poni˝ej przede wszystkim
b´dzie przedstawiony mechanizm porodu g∏ówki.
mechanizmu porodowego – wstawianie si´ i ustalanie g∏ówki we
wchodzie
. U pierwiastek w ciàgu ostatnich dwu tygodni, u wieloródek na poczàt-
ku czynnoÊci porodowej g∏ówka p∏odu ustala si´ w p∏aszczyênie wchodu, wstawia-
jàc si´ swoim d∏u˝szym wymiarem – strza∏kowym – w najszerszy poprzeczny wy-
miar wchodu. Ty∏og∏owie w tym czasie znajduje si´ odpowiednio do ustawienia po
lewej lub prawej stronie. Do tego momentu u∏o˝enie g∏ówki jest dowolne, nato-
miast przy zetkni´ciu si´ p∏aszczyzny miarodajnej g∏ówki z kresà granicznà zaczy-
na si´ dokonywaç jej przygi´cie do klatki piersiowej. G∏ówka przybiera wtedy po∏o-
˝enie przymusowe, uwarunkowane jej kszta∏tem i kszta∏tem wchodu miednicy.
Zarówno przygi´cie to, jak i ca∏y ruch post´powy g∏ówki odbywa si´ pod wp∏ywem
skurczów macicy, dzia∏ajàcych wzd∏u˝ d∏ugiej osi p∏odu. Dzia∏anie to przenosi si´
poprzez kr´gos∏up na po∏àczenie mi´dzy czaszkà a I kr´giem szyjnym, powodujàc
przygi´cie g∏ówki ku klatce piersiowej.
D∏uga oÊ g∏ówki, tj. szew strza∏kowy, nie zawsze przebiega idealnie w wymiarze
poprzecznym miednicy. Cz´sto g∏ówka wstawia si´ do wchodu nieco skoÊnie. Po-
dobnie szew strza∏kowy nie zawsze przebiega dok∏adnie przez oÊ symetrii wcho-
du, lecz mo˝e byç skierowany bardziej ku przodowi – bli˝ej spojenia ∏onowego, al-
bo ku ty∏owi – bli˝ej koÊci krzy˝owej.
Takie nieosiowe – asynklityczne wstawianie si´ g∏ówki nie jest jeszcze nieprawid∏o-
we, je˝eli stwierdza si´ je przed definitywnym ustaleniem si´ g∏ówki we wchodzie.
133
I akt
Ryc. 7.1.
U∏o˝enie potylicowe przednie, ustawie-
nie pierwsze. G∏ówka nieustalona.
Ryc. 7.2.
U∏o˝enie potylicowe przednie (I), g∏ów-
ka ustalona we wchodzie.
mechanizmu porodowego – przejÊcie g∏ówki przez kana∏ rodny
(pró˝ni´ i cieʃ) a˝ do dna miednicy, do p∏aszczyzny wychodu
. W kanale
rodnym, a˝ do p∏aszczyzny wychodu, g∏ówka post´pujàc wykonuje jednoczeÊnie
nast´pujàce ruchy:
Ruch post´powy g∏ówki i ca∏ego cia∏a
, który jest zaznaczony obni˝aniem
si´ punktu prowadzàcego w kanale rodnym. Daje si´ to stwierdziç przy badaniu
per rectum
lub wewn´trznym, a tak˝e przy badaniu zewn´trznym przez okreÊlenie,
w jakim stopniu g∏ówka wystaje ponad spojenie ∏onowe.
a
Ryc. 7.3.
U∏o˝enie potylicowe przednie (I), g∏ów-
ka ustalona w pró˝ni.
Ryc. 7.4.
U∏o˝enie potylicowe przednie (I), g∏ów-
ka w p∏aszczyênie wychodu.
134
II akt
Przygi´cie g∏ówki
jest zwrotem dokonujàcym si´ od momentu zetkni´cia si´
p∏aszczyzny miarodajnej g∏ówki z wchodem miednicy. Gdy g∏ówka znajduje si´
w pró˝ni, zwrot ten jest ju˝ zwykle ukoƒczony. Przy dokonanym przygi´ciu bródka p∏o-
du dotyka klatki piersiowej, punktem prowadzàcym jest okolica ciemiàczka tylnego
lub potylicy, p∏aszczyznà
miarodajnà
– p∏aszczyzna podpotyliczno-ciemieniowa.
Zwrot wewn´trzny
polega na zwrocie d∏ugiej osi g∏ówki (tj. szwu strza∏kowego)
z wymiaru poprzecznego miednicy do prostego, jest zwrotem g∏ówki wokó∏ d∏ugiej osi
p∏odu. Dokonuje si´ on poprzez jeden ze skoÊnych wymiarów miednicy odpowiednio
do postawy: przy postawie pierwszej – poprzez skoÊny prawy, przy postawie drugiej –
przez skoÊny lewy. W ten sposób ty∏og∏owie zwraca si´ w kierunku spojenia ∏onowego.
b
c
Zwrot ten zaczyna si´ od momentu ustalenia si´ g∏ówki w p∏aszczyênie wchodu,
ale dokonuje si´ g∏ównie w pró˝ni lub przy zetkni´ciu si´ p∏aszczyzny miarodajnej
z granicà cieÊni miednicy. Warto zaznaczyç, ˝e oba ruchy – post´powy i rotacyjny
– odbywajà si´ w pró˝ni jednoczeÊnie, jest to wi´c jeden z∏o˝ony ruch spiralny.
mechanizmu porodowego – rodzenie si´ g∏ówki na zewnàtrz
. W tym
czasie, gdy g∏ówka pokonuje przepon´ miednicy i punkt prowadzàcy – ciemiàczko
tylne znajduje si´ ju˝ w szparze sromowej, szew strza∏kowy jest w wymiarze pro-
stym miednicy, a okolica podpotyliczna opiera si´ o ∏uk ∏onowy. W tym miejscu na
wychodzie znajduje si´ zagi´cie osi kana∏u rodnego ku przodowi. Wyrzynajàca si´
przez szpar´ sromowà g∏ówka p∏odu rodzi si´ w u∏o˝eniu przygi´ciowym do mo-
mentu oparcia okolicy karku, tzn. okolicy podpotylicznej, o ∏uk ∏onowy; od tego
momentu g∏ówka wykonuje odgi´cie.
Przebieg odgi´cia g∏ówki
. Punkt oparcia w miednicy dla rodzàcej si´ g∏ówki
jest sta∏y – jest to ∏uk ∏onowy. G∏ówka opiera si´ zawsze tà cz´Êcià, która znajduje
si´ w okolicy ∏uku ∏onowego w momencie, gdy jej p∏aszczyzna miarodajna (naj-
wi´ksza p∏aszczyzna dla danego u∏o˝enia) przeby∏a p∏aszczyzn´ wychodu i uka-
zuje si´ w szparze sromowej. Przy u∏o˝eniu potylicowym punktem oparcia jest
III akt
d
A
B
Ryc. 7.5.
U∏o˝enie potylicowe przednie (I). Przebieg odgi´cia: A – poczàtek odgi´cia, B – odgi´cie
wzd∏u˝ osi obrotu.
135
okolica podpotyliczna – kark p∏odu. Punkt ten stanowi oÊ obrotu dla rodzàcej si´
cz´Êci twarzowej czaszki. Odgi´cie g∏ówki koƒczy si´, gdy na zewnàtrz szpary sro-
mowej uka˝e si´ twarz oraz bródka. Punkt na g∏ówce, który stanowi oÊ obrotu, na-
zywa si´
hypomochlion
– jest to punkt podparcia dla dêwigni.
Przez odgi´cie zostaje pokonana krzywizna osi miednicy, ostatni opór na dro-
dze rodzàcej si´ g∏ówki. Mechanizm odgi´cia zmniejsza opór cz´Êci mi´kkich dna
miednicy i chroni krocze przed rozdarciem. KolejnoÊç rodzenia si´ poszczegól-
nych cz´Êci g∏ówki przez szpar´ sromowà na zewnàtrz jest nast´pujàca: najpierw
ukazuje si´ w szparze sromowej punkt prowadzàcy; w u∏o˝eniu potylicowym jest
to ciemiàczko tylne i niewielka cz´Êç potylicy. Nast´pnie rodzi si´ ca∏e ty∏og∏owie,
które opiera si´ okolicà karku o dolny brzeg spojenia ∏onowego.
Od tej pory ruch post´powy g∏ówki ulega zahamowaniu i zamienia si´ na ruch
obrotowy wokó∏ osi obrotu (
hypomochlion
). Za pomocà odgi´cia rodzà si´ w dal-
szym ciàgu przodog∏owie, czo∏o, twarz i bródka p∏odu. Linia twarzowa biegnàca
w przed∏u˝eniu szwu czo∏owego przez grzbiet nosa i do∏ek bródkowy znajduje si´
w wymiarze prostym lub lekko skoÊnym miednicy.
Powtórzmy
: mechanizm odgi´cia rozpoczyna si´ wtedy, gdy od strony koÊci
krzy˝owej g∏ówka straci dotychczasowy opór. Wówczas kierunek dalszego post´-
pu g∏ówki jest nadany przez krzywizn´ zag∏´bienia krzy˝owo-biodrowego. OÊ
miednicy w tym miejscu skr´ca mniej wi´cej pod kàtem 45–60° ku przodowi, two-
rzàc „kolano” kana∏u rodnego. Oparcie si´ okolicy karku o ∏uk ∏onowy u∏atwia od-
gi´cie g∏ówki zgodne ze zmienionym kierunkiem osi miednicy, wzd∏u˝ którego
przebiega poród p∏odu. Na skutek tego g∏ówka przebywa dno miednicy i szpar´
sromowà w sposób mo˝liwie najbardziej ∏agodny i nie za pomocà ruchu post´po-
wego, lecz zwrotu – odgi´cia. Chroni to mo˝liwie najskuteczniej tkanki mi´kkie kro-
cza przed rozdarciem i przed uszkodzeniem zwieraczy odbytu, a poprzez warianty
odgi´cia, jak najbardziej dostosowane do indywidualnej sytuacji anatomicznej,
umo˝liwia przejÊcie g∏ówki przez napi´te i maksymalnie rozciàgni´te krocze.
mechanizmu porodowego – poród barków i reszty cia∏a p∏odu.
Po
urodzeniu si´ na zewnàtrz g∏ówka wykonuje ostry zwrot.
Zwrot zewn´trzny
– jest to obrót g∏ówki wokó∏ d∏ugiej osi p∏odu, zale˝nie od
ustawienia w ten sposób, ˝e twarz p∏odu zwraca si´ w kierunku tego uda, po które-
go stronie znajdujà si´ cz´Êci drobne p∏odu, a ty∏og∏owie – w stron´ odpowiadajà-
cà grzbietowi p∏odu. Zwrot ten jest zale˝ny od u∏o˝enia p∏odu i mechanizmu rodze-
nia si´ barków, a ten z kolei jest tak˝e zale˝ny od u∏o˝enia p∏odu.
e
Mechanizm rodzenia si´ barków
Gdy g∏ówka p∏odu znajduje si´ w p∏aszczyênie wychodu, obr´cz barkowa wstawia
si´ wymiarem mi´dzybarkowym w poprzeczny wymiar miednicy, przy czym ∏opatki
znajdujà si´ od strony spojenia ∏onowego, a obojczyki – od strony koÊci krzy˝owej.
Przy dalszym post´pie porodu, gdy g∏ówka p∏odu rodzi si´ na zewnàtrz, barki,
przechodzàc do pró˝ni, dokonujà wewn´trznego zwrotu z wymiaru poprzecznego
136
IV akt
w wymiar prosty miednicy. W tym czasie g∏ówka dokona∏a w∏aÊnie zwrotu zewn´trz-
nego i przy nast´pnym, a nawet tym samym skurczu pod spojeniem ∏onowym uka-
zuje si´ bark przedni. Bark ten wytwarza punkt obrotu wokó∏ kàta pod∏onowego (
hy-
pomochlion
). Tylny bark, znajdujàcy si´ od strony zag∏´bienia krzy˝owo-biodrowego,
wytacza si´ ruchem pó∏kolistym po kroczu na zewnàtrz. Wytoczenie mo˝e byç sa-
moistne lub za pomocà r´koczynu wykonanego przez osob´ udzielajàcà pomocy
przy porodzie. Nast´pnie rodzà si´ ràczki, tu∏ów i miednica p∏odu oraz nó˝ki bez za-
chowania specjalnego mechanizmu i bez specjalnych trudnoÊci.
Badanie po∏o˝nicze w przebiegu porodu
G∏ówka nieustalona nad wchodem
Badanie zewn´trzne.
Chwytami po∏o˝niczymi stwierdza si´ po∏o˝enie pod∏u˝-
ne g∏ówkowe. Ustawienie rozpoznaje si´ drugim chwytem: po stronie grzbietu p∏o-
du stwierdza si´ powierzchni´ bardziej g∏adkà; przy odmianie przedniej, gdy po-
w∏oki brzuszne nie sà zbyt obfite i nie ma wielowodzia, mo˝na wybadaç ˝ebra
klatki piersiowej, przy odmianie tylnej – bardziej twardy zarys grzbietu. Po stronie
brzucha p∏odu znajduje si´ cz´sto dobrze wyczuwalne cz´Êci drobne – nó˝ki p∏o-
du. Po stronie grzbietu zwykle lepiej s∏ychaç t´tno p∏odu, które powinno byç wyraê-
ne w dolnych kwadrantach, prawym lub lewym, zale˝nie od ustawienia p∏odu.
Trzecim chwytem po∏o˝niczym mo˝na stwierdziç g∏ówk´ znajdujàcà si´ nad
p∏aszczyznà wchodu: jest ruchoma i palce ràk badajàcego schodzà si´ przed
g∏ówkà tu˝ nad spojeniem ∏onowym.
Dalszy stopieƒ zaawansowania to g∏ówka ruchoma nad wchodem, która z tru-
dem pozwala na zbli˝enie palców ràk badajàcych przy trzecim chwycie. W tym
czasie mo˝na ju˝ stwierdziç zaznaczonà asymetri´ u∏o˝enia g∏ówki: po stronie
grzbietu p∏odu obni˝ajàce si´ ty∏og∏owie w mechanizmie pierwszego zwrotu (przy-
gi´cia) stawia mniej wydatny opór nad spojeniem ∏onowym i w stosunku do linii
Êrodkowej cia∏a ni˝ strona przeciwna, odpowiadajàca okolicy czo∏a.
Badanie wewn´trzne.
W badaniu wewn´trznym nie stwierdza si´ cz´Êci przo-
dujàcej w obr´bie miednicy mniejszej, palcami badajàcymi mo˝na osiàgnàç
wzgórek koÊci krzy˝owej, nie napotykajàc na opór ze strony g∏ówki, a je˝eli nawet
palce dochodzà do g∏ówki p∏odu, to wybadanie szwów i ciemiàczek mo˝e byç bar-
dzo utrudnione ze wzgl´du na ruchomoÊç g∏ówki i jej wysoki stan w kanale rod-
nym. Dopiero pomoc z zewnàtrz przez przyparcie jej oburàcz poprzez pow∏oki mo-
˝e pozwoliç na okreÊlenie szwów i ciemiàczek. W tym przypadku szew strza∏kowy
mo˝na znaleêç w wymiarze poprzecznym miednicy, czasem bli˝ej wzgórka koÊci
krzy˝owej (nieosiowoÊç przednia), co nie Êwiadczy jednak o anomalii, poniewa˝
przy dalszym post´pie porodu g∏ówka wchodzi do kana∏u rodnego osiowo.
Przy ustawieniu pierwszym ciemiàczko tylne bada si´ po stronie lewej, cie-
miàczko przednie – po prawej i na tym samym poziomie; punktem prowadzàcym
najcz´Êciej bywa wierzcho∏ek g∏owy, tj. cz´Êç szwu strza∏kowego, który znajduje
si´ mi´dzy obu ciemiàczkami.
137
1
[ Pobierz całość w formacie PDF ]