Postępowanie terapeutyczne w wybielaniu i leczeniu zachowawczym - DRUK, Stomatologia - materiały do czytania
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
//-->PROFILAK T YKALinda Helene Greenwall,BDS, MGDS, RCS, MSc, MRD, RCS, FFGDPTW Ó JPR Z E G L Ą DST O M A T O L O G I C Z N YBiałe plamyna zębach przednichPostępowanie terapeutyczne w wybielaniui leczeniu zachowawczymBiałe plamy występujązwykle na przednichzębach. Niektórym pacjen-tom to nie przeszkadza, aledla wielu są one poważnymproblemem estetycznymi dlatego szukają pomocyu stomatologa.TITLEWhite spots on anteriorteeth – the therapeutic procedureof whitening and preventionSŁOWA KLUCZOWEwybielaniezębówSTRESZCZENIEW artykuleomówiono etiologię zmian i sposóbleczenia poprzez wybielaniei zastosowanie materiałówkompozytowych.KEY WORDSbleachingSUMMARYThe article discussesthe etiology and treatment of changesby bleaching and using of compositematerials50Białe zmiany mogą być efektem de-mineralizacji szkliwa spowodowanejniedostateczną higieną jamy ustnej.Artykuł omawia szczegółowo zmianyo charakterze rozwojowym i sposobyich leczenia.Najprostszym sposobem zamasko-wania białej plamy jest rozjaśnieniejej tła. Jednak u pacjentów, u którychta zmiana nie jest zbyt wyraźna, roz-jaśnienie zęba spowoduje, że staniesię ona bardziej widoczna. Dlategobardzo ważne jest, aby lekarz prowa-dzący poinformował pacjenta o tym,co może się wydarzyć po zakończo-nej kuracji wybielającej. Stomatologpowinien także umieć rozpoznaćtakie zmiany i potrafić przewidziećskutki zabiegu. Dzięki temu możepoinformować pacjenta o jego kon-sekwencjach. Najważniejsze jest,aby przedyskutować to przed roz-poczęciem wybielania. W artykuleomówimy etiologię zmian i sposóbleczenia poprzez wybielanie i zasto-sowanie materiałów kompozytowych(tab. 1, 2).zaniepokojeni zmianami, które za-uważyli u swoich dzieci na dopieroco wyrzniętych zębach, zwłaszcza nagórnych siekaczach.ETIOLOGIA BIAŁYCH PLAMZaburzenia w mineralizacji szkliwaPróchnica jest bakteryjną chorobą za-kaźną, która dotyka ponad 90% mło-docianych w Stanach Zjednoczonych.Za rozwój choroby odpowiedzialnajest przede wszystkimStreptococcusmutans.Bakterie próchnicotwórczetworzą miękką płytkę nazębną, któraprzylega ściśle do powierzchni zęba.Początkowym objawem próchnicysą białe linie pojawiające się na gład-kiej powierzchni szkliwa.Demineralizacja szkliwawokół zamków ortodontycznychCzasami białe zmiany demineraliza-cyjne obserwujemy po zdjęciu zam-ków ortodontycznych. Niektóre mająwidoczne czarne brzegi. Ma to zwią-zek z niewystarczającą higieną jamyustnej wokół zamków i ze spożyciemkariogennych produktów w czasie le-czenia ortodontycznego. W pierwszejkolejności należy zaaplikować żelfluorowy, a następnie poddać zębywybielaniu i, jeśli to konieczne, za-biegowi mikroabrazji. Dzięki temumożemy usunąć tego typu zmiany.Demineralizacja szkliwa może poja-wić się po około 4 tygodniach od przy-DLACZEGO BIAŁE PLAMYPOJAWIAJĄ SIĘ NA ZĘBACH?Pacjenci chcą wiedzieć, skąd biorąsię białe plamy na ich zębach (tab. 1).Ich przyczyną mogą być rzadkie cho-roby, tj. niedoczynność przytarczyc,gorączka towarzysząca wysypce, ce-liakia czy kwasica. Rodzice są często10/2012PROFILAK T YKAklejenia zamków ortodontycznychi dotyczyć co trzeciego pacjenta le-czonego ortodontycznie. Zmiany ob-serwuje się najczęściej na bocznychsiekaczach szczęki i kłach żuchwyna powierzchni wargowej dystalniew okolicy przyszyjkowej. W ciągupierwszych kilku tygodni po zdjęciuzamków zmiany dosyć szybko zmniej-szają się. Około połowa zmian ulegaremineralizacji po 6 miesiącach bezspecjalnego leczenia.Leczenie może zatem obejmowaćobserwację bez żadnych działań, apli-kację związków fluoru i amorficzne-go fosforanu wapnia (ACP) oraz mi-kroabrazję z użyciem 5-proc. kwasusolnego (tab. 2).W badaniach Willmota przeprowa-dzonych na 26 pacjentach zauważono,że po zdjęciu zamków wszystkie zmia-ny na zębach zmniejszyły się, choćz bardzo różną dynamiką. Uczestnicybadania stosowali pastę z niską zawar-tością fluoru. Średnio u 1/3 badanychbiałe plamy zmniejszyły się po 12 ty-godniach, a u 1/2 po 26 tygodniach.Białe plamy po leczeniu ortodon-tycznym różnią się kształtem zmianrozwojowych. Zmiany o charakterzerozwojowym są bardziej okrągłe, ma-towe i jaśniejsze niż te po leczeniuortodontycznym.oru waha się między 0,05-0,07 mg/kg/dzień, co zapewnia ochronę przedpróchnicą przez remineralizacjęszkliwa w obrębie zmiany. Dziennadawka fluoru powyżej tego pozio-mu zwiększa prawdopodobieństwowystąpienia szkliwa plamkowego.Obecnie zalecane procedury w celuzdiagnozowania fluorozy powinnyRodzaj zmianyPojedyncza biała plamkaBiałe nakrapiane zmiany:szkliwo plamkoweZmiany mnogie: mętne, nieprze-zroczyste plamy hipokalcyfikacyjneuwzglęniać różnice pomiędzy syme-trią i asymetrią i /lub stopniem zma-towienia zmian (fot. 1 i 2).Uważa się, że wpływ na występo-wanie fluorozy ma ogólna, skumu-lowana ilość fluoru pochodzącegoz różnych źródeł i czas podania, a niepojedyncza, zbyt duża dawka. Mine-ralizacja szkliwa w dużym stopniu za-EtiologiaZmiana rozwojowa o średnicy< 0,5 mm na górnych siekaczachGorączka w czasie formowania szkliwaBiałe i brązowe przebarwieniaspowodowane fluoroząCięższe zaburzenia szkliwa o charakterzeBiałe linie i paskirozwojowym, bardziej jaskrawe i o zaokrąglo-nych brzegachBiała plamaUraz zębów mlecznychKrwawienie podczas urazu, które zaburzyłoBiałe plamy pokryte żółtą warstwąproces mineralizacjiDemineralizacja szkliwa po zdjęciuzamków ortodontycznych.Ubytki szkliwa i białe plamyMało wyraźne białe plamy, niektórena zębach mlecznych spowodowane celiakią.z czarnymi brzegamiDefekty szkliwa związane z hipermineraliza-cją; próchnica.WcześniactwoBiałe ubytki szkliwa (kiedy rodziceDziedziczna hipoplazja szkliwai dzieci mają te same zmiany)Tab. 1. Etiologia i występowanie białych zmian pochodzenia rozwojowegoFLUOROZA–NADMIERNA PODAŻ FLUORUFluoroza zębów jest zaburzeniempochodzenia rozwojowego spowo-dowanym ponadnor mat ywnymprzyjmowaniem fluoru (fot. 1). Źró-dłem nadmiernej ilości fluoru możebyć woda pitna, pasta do zębów lubtabletki fluorowe. Zbyt duża podażw okresie odontogenezy powoduje,że szkliwo jest zbyt słabo zminerali-zowane i staje się porowate. Obrazfluoroz zależy od czasu ekspozycjii wieku osobniczego. Największe ry-zyko, że zęby stałe zostaną dotknię-te fluorozą dotyczy 20.-30. miesiącażycia. Zalecany poziom spożycia flu-zabiegKiedy pacjent nie odczuwa potrzeby zmiany wygląduBrak interwencjiswoich zębów.Profesjonalne czyszczenie zębówWybielanie nakładkowe w warunkach domowych.Długotrwałe wybielanie nakładkowe, jeśli przebarwieniasą duże, np. ciężka fluoroza.WybielanieWybielanie profesjonalne typupower(może być nieefektyw-ne z powodu początkowego odwodnienia i późniejszego na-wodnienia, po którym białe plamy będą ponownie widoczne)MikroabrazjaUżycie kwasu solnegoCzęściowe lub całkowite usunięcie białych zmian za pomo-Megaabrazjacą szybkoobrotowej końcówki z drobnoziarnistym wiertłemdiamentowym przed leczeniem zachowawczymLeczenie zachowaw-Nałożenie materiału kompozytowegocze (kompozyt)bezpośrednio na zmianęLicówki porcelanoweKorony (w przypad-ku ciężkich zmian)Leczenie kombino-wane w odpowied-niej kolejnościPokrycie całej powierzchni licowej zębaWymaga zabiegu szlifowania także zdrowej tkanki zębaZwykle rozpoczyna się zabiegiem wybielania nakładkowego,następnie stosuje się mikroabrazję i leczenie zachowawcze(które może okazać się zbędne)Opcje leczeniaTab. 2. Leczenie bez żadnych działań, aplikacja związków fluoru i amorficznego fosforanu wapnia (ACP)oraz mikroabrazja z użyciem 5-proc. kwasu solnego51PROFILAK T YKATW Ó JPR Z E G L Ą DST O M A T O L O G I C Z N Y1234561Przypadek 1. Przebarwienia spowodowane prawdopodobnie przez fluorozę. Pacjent szukał pomocy przed planowanym ślubem. Przed rozpoczęciem lecze-nia zostały omówione wszystkie opcje leczenia2Przypadek 1. Zęby poddane przedłużonemu wybielaniu. Kuracja trwała około 8-10 tygodni, co pozwoliło usu-nąć żółtobrązowe przebarwienia. Do wybielania nakładkowego w warunkach domowych użyto 10-proc. nadtlenku karbamidu. Następnie przeprowadzono dwiesesje mikroabrazji, aby usunąć białe plamy. Osiągnięty efekt nie wymagał zastosowania kompozytu3Przypadek 3. Wygląd przyśrodkowych siekaczy przedwybielaniem. 12-letnia pacjentka była zaniepokojona przebarwieniami na przyśrodkowych siekaczach. Z tego powodu pojawiła się w gabinecie wraz z mamą4Przypadek 2. Uszkodzone szkliwo z pomarańczowymi, brązowymi i białymi zmianami. Zastosowano 7-tygodniowe wybielanie nakładkowe, następnie zębypoddano zabiegowi mikroabrazji5Przypadek 2. Wygląd po wybielaniu, mikroabrazji i wypełnieniu kompozytem6Przypadek 3. Stan przed wybielaniem.Uwagę zwraca obecność białych plam z brązowymi przebarwieniami pośrodku. Dolny siekacz ma odłamane szkliwo. Podjęto decyzję, aby poczekać rok z roz-poczęciem wybielania z powodu młodego wieku pacjentki. Wykonano tymczasowe wypełnienie kompozytowe w dolnym siekaczu5210/2012PROFILAK T YKAleży od obecności wolnych jonów flu-orowych, które szczególnie sprzyjająhydrolizie prekursorów kwasowych,takich jak fosforan ośmiowapniowy,i powodują wytrącanie fluoroapaty-tu. Kiedy fluor zostanie wbudowanyw strukturę szkliwa, rozpuszczalnośćzwiązków mineralnych jest zmniej-szona. To reguluje skład jonów w pły-nie otaczającym kryształy apatytu.URAZ ZĘBÓW MLECZNYCHWedług badań duńskich częstość wy-stępowania tego typu urazów wahasię od 12% do 69% (fot. 3). Stwierdzo-no, że pourazowa hipoplazja szkliwajest powszechna. W badaniach kli-nicznych oszacowano, że 10% wszyst-kich przypadków hipoplazji w zębachprzednich związanych jest z urazamizębów mlecznych. Natura odniesione-go urazu będzie skutkować rodzajemzaburzenia rozwojowego.Uraz zębów mlecznych powodujezaburzenie mineralizacji szkliwa.Zmiany w szkliwie będą ograniczo-ne do okolicy korony zęba. Uraz tegotypu może uszkodzić zawiązek zębastałego i nabłonek zębopochodny,co ostatecznie skutkuje zaburzeniemmineralizacji szkliwa. Powstałe zmia-ny zwykle są białe. Jednakże w wyni-ku krwawienia, które może wystąpićw efekcie urazu, produkty rozkładukrwi mogą przenikać do warstwy mi-neralizacyjnej w czasie formowaniaszkliwa. To tłumaczy, dlaczego żół-tobrązowe plamy są zlokalizowanewyłącznie na szczycie białych zmian.Uszkodzenia na powierzchni szkliwanajprawdopodobniej świadczą o tym,że uraz nastąpił, zanim mineralizacjazostała zakończona.mlecznym i stałym u wcześniaków.Należy uwzględnić to w wywiadziemedycznym (fot. 4 i 5).Zmiany w szkliwie obserwuje siętakże u chorych na celiakię. W ostat-nich badaniach na grupie 30 dzieciz celiakią (około 3,5-letnich) wykrytozaburzenia w szkliwie u 83,3% w po-równaniu z grupą kontrolną, gdzie od-setek ten wyniósł 53,3%. Symetrycz-ne zmiany odnotowano u 73,3% pa-cjentów. Wady szkliwa najczęściejwystępowały w zębach trzonowychmlecznych (45,1%), następnie w sie-kaczach mlecznych.BIAŁE PLAMYPOCHODZENIA ROZWOJOWEGO–SPOSÓB POSTĘPOWANIAPROCESDOJRZEWANIA SZKLIWAChoroby z towarzyszącą wysoką go-rączką mogą zaburzać prawidłowyrozwój szkliwa. Białe zmiany moż-na także zaobserwować w uzębieniuHistoria chorobyJeśli to możliwe, należy przeprowa-dzić dokładny wywiad chorobowy,koncentrując się na schorzeniachz dzieciństwa o przedłużonym prze-biegu. Źródłem informacji mogą byćPROFILAK T YKATW Ó JPR Z E G L Ą DST O M A T O L O G I C Z N Y789107Przypadek 3. Rok później rozpoczęto procedurę wybielania. Zwraca uwagę zmiana położenia górnych siekaczy. Zdjęcie zostało wykonane tydzień po roz-poczęciu wybielania. U młodocianych efekty zabiegu widoczne są szybko, z tego powodu tę grupę pacjentów należy często kontrolować. Konieczna jest takżewspółpraca z rodzicami i ich nadzór nad młodym pacjentem8Przypadek 4. Zęby przed wybielaniem. Widoczna duża zmiana na górnym prawym siekaczuprzyśrodkowym, pomarańczowe i brązowe przebarwienia na obu siekaczach, a także białe plamy na pozostałych zębach9Przypadek 4. Mikroabrazja –sposób postępowania. Konieczna jest ochrona dziąseł koferdamem. Pasta jest umieszczona bezpośrednio na dwóch białych zmianach10Przypadek 3. Wyglądzębów po wybielaniu. Procedura zajęła około 2,5 tygodnia. Brązowe zmiany stały się żółte, nie udało się ich wybielić. Zwraca uwagę poprawa stanu dziąseł54
[ Pobierz całość w formacie PDF ]