Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie, VI rok, VI rok, Anestezjologia, Anestezjologia, Materiały, ...
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
WYDANIE SPECJALNE 1/2004
wydanie specjalne 1/2004
Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym
Wytyczne Surviving Sepsis Campaign
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock
R.P. Dellinger, J.M. Carlet, H. Masur, H. Gerlach, T. Calandra, J. Cohen, J. Gea-Banacloche, D. Keh, J.C. Marshall,
M.M. Parker, G. Ramsay, J.L. Zimmerman, J.-L. Vincent, M.M. Levy, for the Surviving Sepsis Campaign Management
Guidelines Committee
Critical Care Medicine,
2004; 32: 858–873
Organizacje patronujące: American Association of Critical-Care Nurses, American College of Chest Physicians,
American College of Emergency Physicians, American Thoracic Society, Australian and New Zealand Intensive Care
Society, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, European Society of Intensive Care Medicine,
European Respiratory Society, International Sepsis Forum, Society of Critical Care Medicine, Surgical Infection Society
Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee:
Przewodniczący: R. Phillip Dellinger MD*, Henry Masur MD, Jean M. Carlet MD, Herwig Gerlach MD PhD**
Członkowie: Richard J. Beale MD**, Marc Bonten MD, Christian Brun-Buisson MD, Thierry Calandra MD, Joseph A.
Carcillo MD, Jonathan Cohen MD**, Catherine Cordonnier MD, E. Patchen Dellinger MD, Jean-Francois Dhainaut MD PhD,
Roger G. Finch MD, Simon Finfer MD, Francois A. Fourrier MD, Juan Gea-Banacloche MD, Maurene A. Harvey RN MPH**,
Jan A. Hazelzet MD, Steven M. Hollenberg MD, James H. Jorgensen PhD, Didier Keh MD, Mitchell M. Levy MD*, Ronald
V. Maier MD, Dennis G. Maki MD, John J. Marini MD, John C. Marshall MD, Steven M. Opal MD, Tiffany M. Osborn MD,
Margaret M. Parker MD**, Joseph E. Parrillo MD, Graham Ramsay MD*, Andrew Rhodes MD, Jonathan E. Sevransky MD,
Charles L. Sprung MD JD**, Antoni Torres MD, Jeffrey S. Vender MD, Jean-Louis Vincent MD PhD**, Janice L. Zimmerman MD.
Członkowie współpracujący: E. David Bennett MD, Pierre-Yves Bochud MD, Alain Cariou MD, Glenn S. Murphy MD,
Martin Nitsun MD, Joseph W. Szokol MD, Stephen Trzeciak MD, Christophe Vinsonneau MD
* Komitet Wykonawczy Surviving Sepsis Campaign
** Komitet Sterujący Surviving Sepsis Campaign
The Surviving Sepsis Campaign jest administrowana wspólnie przez European Society of Intensive Care Medicine,
International Sepsis Forum oraz Society of Critical Care Medicine. Wsparcie finansowe pochodzi w części
z bezwarunkowych grantów edukacyjnych udzielonych przez firmy: Baxter Bioscience, Edwards Lifesciences i Eli Lilly
and Company (główny sponsor).
Nazw handlowych i nazw firm komercyjnych użyto jedynie w celach informacyjnych; nie oznacza to poparcia przez
Society of Critical Care Medicine.
Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby podane w artykule dawki leków, preparaty i inne informacje były
dokładne i spełniały profesjonalne standardy obowiązujące w chwili publikacji. Niemniej jednak zaleca się czytelnikowi,
zanim zleci lub poda choremu jakikolwiek lek, zapoznanie się z informacjami podanymi w ulotce dołączonej przez
producenta do opakowania danego preparatu, w celu śledzenia zmian w zalecanym dawkowaniu i dotyczących
przeciwwskazań.
Wytyczne opublikowano także w „Intensive Care Medicine”.
Prośby o przedruki kierować do: R. Phillip Dellinger MD, Cooper Health Systems, One Cooper Plaza, 393 Dorrance,
Camden, NJ 08103, USA
Tłumaczył
lek. Konstanty Szułdrzyński
Konsultował
prof. dr hab. med. Andrzej Kübler
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii we Wrocławiu
Reprinted with permission of Lippincott Williams & Wilkins.
Jest to tłumaczenie oryginalnej angielskojęzycznej wersji artykułu: Dellinger R.P. et al.: Surviving Sepsis
Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Critical Care Medicine, 2004;
32: 858–873, opublikowanej przez Lippincott Williams & Wilkins. Lippincott Williams & Wilkins nie ponosi
odpowiedzialności za błędy powstałe w tłumaczeniu. Lippincott Williams & Wilkins nie popiera i nie poleca
żadnych produktów handlowych, usług ani sprzętu.
Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym
1
WYTYCZNE
Streszczenie
– rozważanie w określonych sytuacjach klinicznych
zastosowania dobutaminy, zwiększającej kurczli-
wość mięśnia sercowego;
– unikanie nadmiernej podaży tlenu jako celu terapii;
– leczenie steroidami w dawkach stresowych we
wstrząsie septycznym;
– stosowanie rekombinowanego aktywowanego biał-
ka C u chorych z ciężką sepsą i obciążonych dużym
ryzykiem zgonu;
– po ustąpieniu hipoperfuzji tkanek i przy nieobecno-
ści choroby niedokrwiennej serca i ostrego krwa-
wienia – osiągnięcie stężenia hemoglobiny wyno-
szącego 7–9 g/dl;
– właściwe stosowanie mrożonego osocza i koncen-
tratu krwinek płytkowych;
– stosowanie małych objętości oddechowych i ogra-
niczanie ciśnienia
plateau
wdechowego w ostrym
uszkodzeniu płuca i zespole ostrej niewydolności
oddechowej;
– stosowanie odpowiednio małego dodatniego ciś-
nienia końcowowydechowego w ostrym uszkodze-
niu płuca i zespole ostrej niewydolności oddecho-
wej;
– półleżącą pozycję w łóżku, jeżeli nie ma przeciw-
wskazań;
– protokoły odłączania chorego od respiratora oraz
leczenia sedatywnego i przeciwbólowego poprzez
podawanie leków sedatywnych we wstrzyknięciach
albo w ciągłym wlewie z przerwą w ciągu dnia;
– unikanie środków blokujących złącze nerwowo-
-mięśniowe, jeżeli to możliwe;
– utrzymywanie glikemii <150 mg/dl (8,3 mmol/l) po
wstępnym ustabilizowaniu;
– równoważność ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej
i przerywanej hemodializy;
– nieprzydatność wodorowęglanów przy pH
≥
7,15;
– prowadzenie profilaktyki zakrzepicy żył głębokich
i owrzodzeń stresowych;
– rozważenie zaprzestania podtrzymywania życia
w odpowiednich przypadkach.
U dzieci należy brać pod uwagę:
– większe prawdopodobieństwo konieczności intuba-
cji dotchawiczej ze względu na mniejszą czynno-
ściową pojemność zalegającą;
– trudniejszy dostęp do żyły;
– uzależnienie objętości przetaczanych płynów w po-
stępowaniu przeciwwstrząsowym od masy ciała
(40–60 ml/kg lub więcej, jeśli potrzeba);
– najczęstsze zaburzenia hemodynamiczne w postaci
zmniejszenia rzutu serca i zwiększenia oporu naczyń
krążenia dużego;
– opieranie się w większym stopniu na wynikach ba-
dania przedmiotowego w ocenie skuteczności le-
czenia;
Cel:
W 2003 roku eksperci z dziedziny intensywnej
terapii i chorób zakaźnych reprezentujący 11 organi-
zacji międzynarodowych opracowali przydatne w prak-
tyce lekarskiej wytyczne dotyczące leczenia ciężkiej
sepsy i wstrząsu septycznego, pod auspicjami Surviv-
ing Sepsis Campaign – międzynarodowej inicjatywy
mającej na celu zwiększenie świadomości na temat
tych zespołów i poprawę wyników ich leczenia.
Plan:
Proces tworzenia wytycznych objął zmodyfiko-
waną metodę Delphi, konferencję uzgodnieniową,
kilka późniejszych mniejszych spotkań podgrup i naj-
ważniejszych osób, telekonferencje oraz dyskusję za
pośrednictwem mediów elektronicznych pomiędzy
poszczególnymi podgrupami oraz wewnątrz całego
komitetu.
Metodyka:
Do klasyfikacji zaleceń zastosowaliśmy
zmodyfikowaną metodę Delphi, na podstawie publi-
kacji z 2001 roku sponsorowanej przez International
Sepsis Forum. Dokonaliśmy systematycznego przeglą-
du piśmiennictwa i wyróżniliśmy 5 kategorii (pozio-
mów wiarygodności) danych w celu uzyskania zaleceń
o różnej sile (od A do E, gdzie A oznacza najsilniejsze
zalecenie). Uwzględniliśmy także zagadnienia doty-
czące chorych dzieci, aby rozróżnić postępowanie
u dorosłych i u dzieci.
Wyniki:
Najważniejsze zalecenia, wymienione według
kategorii, a nie hierarchii, obejmują:
– wczesne, ukierunkowane postępowanie przeciw-
wstrząsowe u chorego z ciężką sepsą w ciągu pierw-
szych 6 godzin od rozpoznania; odpowiednie bada-
nia diagnostyczne mające na celu ustalenie drobno-
ustrojów odpowiedzialnych za chorobę przed roz-
poczęciem antybiotykoterapii;
– wczesne zastosowanie antybiotyków o szerokim
spektrum działania;
– ponowną ocenę leczenia antybiotykami na podsta-
wie danych mikrobiologicznych i klinicznych, w celu
zawężenia spektrum działania przeciwdrobnoustro-
jowego w przypadku, gdy jest to możliwe;
– antybiotykoterapię trwającą zazwyczaj 7–10 dni,
dopasowaną do reakcji klinicznej;
– kontrolę źródeł zakażenia za pomocą metody,
w której korzyści przewyższają ryzyko;
– równoważność krystaloidów i koloidów w leczeniu
przeciwwstrząsowym;
– intensywne uzupełnianie płynów w celu przywróce-
nia średniego ciśnienia napełniania w układzie krą-
żenia;
– podawanie noradrenaliny i dopaminy jako prefero-
wanych leków o działaniu obkurczającym naczynia;
– ostrożne stosowanie wazopresyny, w oczekiwaniu
na wyniki dalszych badań klinicznych;
– unikanie stosowania dopaminy w małych dawkach
w celu ochrony nerek;
Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym
1
WYTYCZNE
– nierozstrzygniętą kwestię stosowania steroidów
w dużych dawkach w leczeniu wstrząsu septyczne-
go;
– większe ryzyko hipoglikemii przy intensywnej kon-
troli stężenia glukozy we krwi.
Wnioski:
Możliwe jest sformułowanie zaleceń opar-
tych na wiarygodnych danych naukowych, dotyczą-
cych wielu aspektów postępowania u chorych z sepsą
i wstrząsem septycznym. Zalecenia te stwarzają szan-
sę poprawy wyników leczenia chorych w bardzo cięż-
kim stanie. Niniejsze wytyczne będą formalnie ocenia-
ne i aktualizowane co roku lub częściej w razie poja-
wienia się ważnych nowych danych.
Słowa kluczowe:
sepsa, ciężka sepsa, wstrząs sep-
tyczny, zespół septyczny, zakażenie, wytyczne,
eviden-
ce-based medicine
, Surviving Sepsis Campaign
2
MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004
WYTYCZNE
Śmiertelność z powodu ciężkiej sepsy (niewydol-
ności narządowej lub zaburzeń w wyniku hipo-
perfuzji, wywołanych przez zakażenie) i wstrząsu
septycznego (hipotonii nieustępującej po nawod-
nieniu chorego, z towarzyszącą niewydolnością
narządową lub zaburzeniami w wyniku hipoper-
fuzji) pozostaje w większości ośrodków niedopusz-
czalnie duża.
1,2
Podobnie jak w przypadku świeże-
go zawału serca i świeżego udaru mózgu szybkie
zastosowanie właściwego leczenia w pierwszych
godzinach po wystąpieniu objawów ma z dużym
prawdopodobieństwem wpływ na losy chorych.
Międzynarodowa grupa ekspertów w dziedzinie
intensywnej terapii i chorób zakaźnych reprezen-
tująca 11 organizacji spotkała się w celu opraco-
wania wytycznych, które pomogłyby lekarzom
poprawić wyniki leczenia ciężkiej sepsy i wstrząsu
septycznego. Proces ten stanowił II fazę Surviv-
ing Sepsis Campaign – międzynarodowej inicjaty-
wy mającej na celu zwiększenie świadomości tej
choroby i poprawę wyników postępowania w cięż-
kiej sepsie. Koszty spotkań i pracy personelu po-
mocniczego pokryto z grantów edukacyjnych
ufundowanych przez przemysł, wymienionych na
końcu dokumentu. W komitecie nie było przed-
stawicieli przemysłu. Przemysł nie miał wpływu
na treść wytycznych, a jego przedstawiciele nie
uczestniczyli w żadnym spotkaniu komitetu.
Sponsorzy grantów edukacyjnych mogli się zapo-
znać z zaleceniami dopiero wówczas, gdy doku-
ment został zrecenzowany i przyjęty do publikacji
w ostatecznej postaci. Fazę I Surviving Sepsis
Campaing rozpoczęto w październiku 2002 roku
od Deklaracji Barcelońskiej postulującej poprawę
przeżywalności chorych z ciężką sepsą, natomiast
faza III będzie poświęcona ocenie wpływu wytycz-
nych na wyniki leczenia. Dokument całościowo
przedstawiający wyniki prac komitetu ukaże się
w formie suplementu. Niniejszy dokument zawie-
ra podsumowanie procesu uzgodnieniowego oraz
główne zalecenia. Zalecenia te mają stanowić
wskazówki dla lekarzy opiekujących się chorymi
z ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym, ale od-
noszą się nie do wszystkich chorych. Zalecenia
z tych wytycznych nie mogą zastąpić podejmowa-
nia decyzji przez lekarza w zależności od indywi-
dualnej charakterystyki klinicznej chorego. Ni-
niejsze zalecenia sformułowano przede wszystkim
z myślą o chorych leczonych na oddziałach inten-
sywnej terapii (OIT), ale wiele z nich można za-
stosować jeszcze, zanim pacjent trafi na taki od-
dział. Należy również wspomnieć, że ograniczenia
Tabela. Klasyfikacja zaleceń i danych
siła zalecenia
A poparte danymi z co najmniej 2 badań poziomu I
B poparte danymi z co najmniej 1 badania
poziomu I
C poparte danymi tylko z badań poziomu II
D poparte danymi z co najmniej 1 badania
poziomu III
E poparte danymi poziomu IV lub V
poziom wiarygodności danych
I badania z randomizacją obejmujące dużą liczbę
chorych, z jednoznacznymi wynikami, małe
ryzyko błędu pierwszego rodzaju (
α
) i drugiego
rodzaju (
β
)
II badania z randomizacją obejmujące małą liczbę
chorych, o niepewnych wynikach; umiarkowane
lub duże ryzyko błędu pierwszego rodzaju (
α
)
lub drugiego rodzaju (
β
)
III badania bez randomizacji, z równoległą grupą
kontrolną
IV badania bez randomizacji, z historyczną grupą
kontrolną i opinia ekspertów
V opisy serii przypadków, badania bez grupy
kontrolnej i opinia ekspertów
w dostępności środków mogą uniemożliwić leka-
rzom wypełnienie poszczególnych zaleceń.
Metodyka
Zalecenia podzielono na kategorie zgodnie ze
zmodyfikowaną metodologią Delphi, w sposób
wcześniej opisany (tab., na podstawie 3. pozycji
piśmiennictwa). Metodykę opracowania niniej-
szego dokumentu oparto na publikacji z 2001
roku, sponsorowanej przez International Sepsis
Forum i wykorzystano tę samą klasyfikację zale-
ceń.
4
W dokumencie, który zostanie złożony do
publikacji w formie suplementu, znajdą się mate-
riały źródłowe, pytania, jeśli odpowiedzi na nie
doprowadziły do sformułowania zaleceń, oraz po-
szerzone uzasadnienie. Niniejsze podsumowanie
miało być zwięzłe i łatwe w użyciu dla lekarza
praktyka. Publikacja z 2001 roku, która posłużyła
jako punkt wyjścia dla aktualnego procesu opra-
cowania wytycznych, zawierała przegląd badań
klinicznych z ubiegłych 10 lat, dostępnych w ba-
zie MEDLINE, uzupełniony ręcznym przeszuka-
Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym
3
[ Pobierz całość w formacie PDF ]