Polecenie powypadkowe nr..., teczka specjalisty ds. BHP
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Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o.
ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP
Nr 17
Luty 2007
www.specjalistadsbhp.pl
, hasło:
bhp
Dokumentacja bhp
........................................ ........................................................................
(piecz pracodawcy) (miejscowo i data)
A
B
Polecenie powypadkowe nr...
C
D
Na podstawie przeprowadzonego dochodzenia powypadkowego – protokó nr......./............. r.
E
ustalenia okolicznoci i przyczyn wypadku przy pracy (protokó powypadkowy) z dnia ........................................... r.,
w zwizku z wypadkiem, jakiemu w dniu .................................................... r.
F
ulega/uleg........................................................................................................................................................................,
(imi i nazwisko)
G
H
doznajc (okreli skutki wypadku)...................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................,
I
polecam wykona niej wyszczególnione prace w celu usunicia stwierdzonych nieprawidowoci z zakresu bhp:
J
1. ....................................................................................................................................................................................
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Termin realizacji:........................................................................................................................................................
Odpowiedzialna/odpowiedzialny za realizacj:..........................................................................................................
K
L
Ł
2. ....................................................................................................................................................................................
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Termin realizacji:........................................................................................................................................................
Odpowiedzialna/odpowiedzialny za realizacj:..........................................................................................................
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3. ....................................................................................................................................................................................
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Termin realizacji:........................................................................................................................................................
Odpowiedzialna/odpowiedzialny za realizacj:..........................................................................................................
O
P
R
S
............................................................................
(podpis pracodawcy lub osoby
upowanionej do skadania owiadcze w jego imieniu)
Ś
T
U
W
Z
Ź
Ż
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