Postępowanie w otyłości dorosłych1, GUM
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
P R A C A P O G L Ą D O W A
ISSN 1734–3321
Constantine Tsigos
1
, Vojtéch Hainer
2
, Arnaud Basdevant
3
, Nick Finer
4
, Martin Fried
5
,
Elisabeth Mathus-Vliegen
6
, Dragan Micic
7
, Maximo Maislos
8
, Gabriela Roman
9
, Yves Schutz
10
,
Hermann Toplak
11
, Barbara Zahorska-Markiewicz
12
for the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity
1
Endocrinology, Metabolism and Diabetes Unit, Evgenidion Hospital, Athens University Medical School, Athens, Greece
2
Obesity Management Centre, Institute of Endocrinology, Prague, Czech Republic
3
Department of Endocrinology, Pitié Salpetrière Hospital; Pierre and Marie Curie-Paris 6 University, Paris, France
4
Institute for Metabolic Sciences, University of Cambridge School of Clinical Medicine, Cambridge, UK
5
Clinical Center for Minimally Invasive and Bariatric Surgery, ISCARE-Lighthouse, Prague and 1st Medical Faculty, Charles University, Prague,
Czech Republic; przedstawiciel International Federation for the Surgery of Obesity — European Chapter
6
Department of Gastroenterology and Hepatology, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands
7
Center for Metabolic Disorders in Endocrinology, Institute of Endocrinology, Diabetes and Diseases of Metabolism, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia
8
Atherosclerosis and Metabolism Unit, Soroka UMC, Ben-Gurion University SHC, Beer Sheva, Israel
9
Clinical Center of Diabetes, Nutrition, Metabolic diseases, ’Iuliu Hatieganu’ University, Cluj-Napoca, Romania
10
Department of Physiology, University of Lausanne, Lausanne, Switzerland
11
Department of Medicine, Institute for Diabetes and Metabolism, Medical University, Graz, Austria
12
Department of Pathophysiology, Medical University of Silesia, Katowice, Poland
Postępowanie w otyłości dorosłych:
europejskie wytyczne dla praktyki
klinicznej
Management of obesity in adults: European clinical practice guidelines
Niniejszy artykuł został przetłumaczony z oryginału przez Grupę Wydawniczą Via Medica, Gdańsk, Polska. S. Karger AG nie może być
pociągnięty do odpowiedzialności za wszelkie błędy lub niedociągnięcia wynikłe podczas tłumaczenia.
Ten artykuł jest chroniony prawem autorskim jakakolwiek dalsza dystrybucja wymaga pisemnej zgody udzielonej przez S. Karger AG Basel
Tłumaczenie: Barbara Zahorska-Markiewicz
STRESZCZENIE
Stworzenie jednolitych wytycznych postępowania w otyłości jest
złożone. Obejmują one zarówno zalecenia diagnostyczne, leczni-
cze, jak i działania w zakresie prewencji. Wobec wielu publikacji
i różnic poglądów oraz świadomości krótkotrwałości efektu od-
chudzającego u poszczególnych osób wielu uważa, że trudno jest
ustalić właściwe postępowanie w otyłości. Różnorodność zasad
postępowania w kraju oraz pomiędzy regionami Europy utrudnia
ustalenie i wprowadzenie standardów. W ustalaniu obecnych wy-
tycznych za podstawę brano wiedzę opartą na dowodach (EBM),
a w razie wątpliwości uzupełniano na podstawie doświadczenia
klinicznego i różnorodności regionalnej oraz uzgodnionego sta-
nowiska zespołu.
W podsumowaniu stwierdzono, że: 1) lekarz jest odpowiedzialny
za rozpoznanie otyłości jako choroby oraz pomoc w odpowied-
niej prewencji i leczeniu; 2) leczenie powinno być oparte na do-
brej praktyce klinicznej i EBM; 3) leczenie otyłości powinno wy-
znaczać indywidualne realne cele i dożywotnie postępowanie.
Słowa kluczowe:
europejskie wytyczne, leczenie otyłości,
podstawowa opieka zdrowotna,
Obesity Management Task Force
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2009, tom 5, nr 3,
87–98
Adres do korespondencji:
Constantine Tsigos M.D. PhD EASO OMTF 231 North Gower Street, London,
NW1, ZNR, UK tel.: +44 20 7691 1900, faks: 73 876 033
www.endokrynologia.viamedica.pl
87
ô
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2009, tom 5, nr 3
ABSTRACT
The development of consensus guidelines for obesity is complex. It
involves recommending both treatment interventions and interven-
tions related to screening and prevention. With so many publica-
tions and claims, and with the awareness that success for the indivi-
dual is short-lived, many find it difficult to know what action is appro-
priate in the management of obesity. Furthermore, the significant
variation in existing service provision both within countries as well
as across the regions of Europe makes a standardised approach,
even if evidence-based, difficult to implement. In formulating these
guidelines, we have attempted to use an evidence based approach
while allowing flexibility for the practicing clinician in domains whe-
re evidence is currently lacking and ensuring that in treatment there
is recognition of clinical judgment and of regional diversity as well
as the necessity of an agreed approach by the individual and fami-
ly. We conclude that 1) physicians have a responsibility to recogni-
se obesity as a disease and help obese patients with appropriate
prevention and treatment, 2) treatment should be based on good
clinical care and evidence- based interventions and 3) obesity treat-
ment should focus on realistic goals and lifelong management.
Key words:
European guidelines, obesity management, primary
care, OMTF
dowodach (EBM,
evidence based medicine
) i stano-
wią podstawę ujednolicenia zasad postępowania
w otyłości dla całej Europy. Celem jest przekazanie leka-
rzom, pracownikom służb medycznych podstaw pra-
widłowej praktyki klinicznej w otyłości. Grupa pracują-
ca w
Obesity Management Task Force of the European
Association for the Study of Obesity
(OMTF EASO), która
podjęła się tego zadania, składa się z ekspertów re-
prezentujących podstawowe dyscypliny w leczeniu oty-
łości oraz zróżnicowanie geograficzne i etniczne Euro-
py. Grupa obejmuje także osobę przedstawiciela chi-
rurgii bariatrycznej (
International Federation for the Sur-
gery of Obesity — European Chapter
). Dokonano prze-
glądu narodowych wytycznych postępowania w otyło-
ści [5–24] z wielu krajów europejskich. Równocześnie
ustalono bardzo rygorystyczne stosowanie zasad EBM
w celu ustalenia zaleceń praktycznych, zdając sobie
sprawę z ograniczeń wiedzy w zakresie otyłości. Każ-
de zalecenie zawiera informacje o poziomie dowodu
(od 1 do najniższego 4) i stopniu rekomendacji (A, B,
C lub najniższy D) oparte na
Scottish Intercollegiate
Guidelines Network
(SIGN) [5]. Poziom dowodu informuje
o sile dowodu, a stopień rekomendacji odzwierciedla
zarówno siłę dowodu, jak i koszty związane z wdroże-
niem i ich znaczenie indywidualne lub społeczne. Zale-
cenia praktyczne (RBP,
recommended best practice
)
oparte są na doświadczeniu autorów wytycznych
(szczegóły w Uwagach i tab. 4 w Obesity Facts 2008;
1(2): 113, do wglądu
on-line
www.karger.com/ofa).
Endocrionology, Obesity and Metabolic Disorders 2009, vol. 5, No 3, 87–98
Wstęp
Otyłość jest obecnie najczęściej występującą cho-
robą metaboliczną, osiągającą według
World Health
Organization
(WHO) rozmiary epidemii i będącą w kra-
jach rozwiniętych oraz rozwijających się największym
problemem zdrowotnym [1]. Dotyczy ona nie tylko do-
rosłych, ale też dzieci i młodzieży. W Europie otyłość
stanowi również bezprecedensowe i niedoszacowane
obciążenie systemów publicznej opieki zdrowotnej [2].
Liczba osób otyłych szybko wzrasta i przewiduje się,
że do 2010 roku ten problem będzie dotyczył 150 mi-
lionów dorosłych osób i 15 milionów dzieci.
W Europie wśród dorosłych nadwaga i otyłość są
odpowiedzialne za występowanie 80% przypadków cu-
krzycy typu 2, 35% przypadków choroby niedokrwien-
nej serca i 55% przypadków nadciśnienia. To wszyst-
ko przyczynia się do ponad miliona zgonów
i 12 milionów chorych rocznie. Obliczono, że 1 na 13
zgonów w Europie wiąże się z nadmierną masą ciała
[3]. Pociąga to za sobą konsekwencje ekonomiczne i
obciąża narodowe koszty zdrowotne.
Mimo postępu w leczeniu otyłości, jej częstość
wzrasta, co wskazuje na potrzebę prewencji i strategii
postępowania nie tylko w skali indywidualnej, ale rów-
nież całych populacji [4].
Europejskie wytyczne postępowania w otyłości
dorosłych uwzględniają potrzebę zaleceń opartych na
Definicja i klasyfikacja otyłości
Otyłość jest chorobą przewlekłą charakteryzującą
się zwiększeniem ilości tkanki tłuszczowej. W praktyce
klinicznej tłuszczowa masa ciała jest mierzona wskaź-
nikiem masy ciała (BMI,
body mass index
), który obli-
cza się, dzieląc masę ciała (kg) przez wzrost do kwadra-
tu (m
2
). U dorosłych (powyżej 18 lat) otyłość rozpoznaje
się przy BMI
≥
30 kg/m
2
, a nadwagę (przedotyłość) przy
BMI 25–29,9 kg/m
2
[1, 2] (tab. 1) {poziom 1}. Wielu ludzi
z nadwagą w późniejszym wieku staje się otyłymi.
Tabela 1. Kategorie BMI (WHO 1997)
Kategoria
BMI [kg/m
2
]
Niedowaga
< 18,5
Norma
18,5–24,9
Nadwaga (Przedotyłość)
25,0–29,9
Otyłość I
o
30,0–34,9
Otyłość II
o
35,0–39,9
Otyłość III
o
≥
40
88
www.endokrynologia.viamedica.pl
Constantine Tsigos i wsp.,
Postępowanie w otyłości dorosłych
Otyłość brzuszna wiąże się z występowaniem cho-
rób metabolicznych i sercowo-naczyniowych [1, 25]
{poziom 1}. Zawartość tłuszczu brzusznego może być
mierzona obwodem talii [26] {poziom 2}. Obwód talii
koreluje dodatnio z zawartością tłuszczu trzewnego.
Obwód talii mierzy się poziomo w połowie odległości
między dolnym brzegiem łuku żebrowego i górnym
grzebieniem kości biodrowej [27] {poziom 4}.
Najnowsze rekomendacje
International Diabetes
Federation
[28] dla Europy definiują otyłość brzuszną
(nazywaną centralną, trzewną, androidalną, typu jabłko,
górnej części ciała) jako obwód talii
≥
94 cm u męż-
czyzn i
≥
80 cm u nieciężarnych kobiet {poziom 3}.
Niższe wartości graniczne otyłości brzusznej zapro-
ponowano dla mężczyzn w Azji (90 cm), Chinach
(90 cm) i Japonii (85 cm), a wyższe dla kobiet w Japo-
nii (90 cm). Dalsze badania epidemiologiczne są po-
trzebne dla ustalenia wartości granicznych w innych
populacjach etnicznych (np. Południowa i Środkowa
Ameryka, Afryka) {poziom 4}.
przez nadmierny pobór energii wystarczający dla po-
krycia większych potrzeb energii w otyłości. Na regu-
lację bilansu energetycznego i odkładanie zapasów
tłuszczowych wpływa wzajemne złożone oddziaływa-
nie czynników biologicznych (w tym genetycznych
i epigenetycznych), behawioralnych, socjalnych i śro-
dowiskowych (w tym przewlekły stres) [4, 31, 32].
Szybki wzrost występowania otyłości w okresie ostat-
nich 30 lat został spowodowany głównie przez czyn-
niki kulturowe i środowiskowe. Wysokoenergetyczna
dieta, duże porcje, mała aktywność fizyczna i siedzą-
cy tryb życia oraz zaburzenia żywieniowe są główny-
mi czynnikami ryzyka rozwoju otyłości [2, 4]. Te be-
hawioralne i środowiskowe czynniki prowadzą do
zmian tkanki tłuszczowej (hipertrofii i hiperplazji adi-
pocytów, zmian zapalnych) i wydzielania (np. adipo-
cytokin) [33, 34].
Epidemiologia nadwagi i otyłości
w Europie
Patogeneza otyłości
Występowanie otyłości w Europie obejmuje 10–
–25% mężczyzn i 10–30% kobiet (ryc. 1) [2, 4]. W ostat-
nich 10 latach występowanie otyłości w większości
krajów w Europie zwiększyło się o 10–40%, ponad 50%
ludzi ma nadwagę lub otyłość. W 14 spośród 36 kra-
Przyczyna otyłości jest złożona i wieloczynnikowa
[29, 30]. Rozwija się ona w wyniku przewlekłego za-
burzenia bilansu energetycznego i utrzymywana jest
Rycina 1.
Częstość otyłości i nadwagi w Europie (Źródło:
International Obesity Task Force
)
www.endokrynologia.viamedica.pl
89
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2009, tom 5, nr 3
jów lub regionów, w przypadku których dostępne były
dane dotyczące obu płci, otyłość występowała częściej
u mężczyzn niż u kobiet, natomiast nadwaga była częst-
sza u mężczyzn we wszystkich 36 krajach.
Tabela 2. Ryzyko zdrowotne i powikłania otyłości
Zaburzenia metaboliczne
Cukrzyca, insulinooporność
Dyslipidemia
Zespół metaboliczny
Hiperurykemia, dna
Efekt prozapalny
Zaburzenia sercowo-naczyniowe
Nadciśnienie tętnicze
Choroba niedokrwienna serca
Niewydolność krążenia
Udar
Zakrzepica żylna
Choroby układu oddechowego
Astma
Niedotlenienie
Zespół bezdechu sennego
Zespół Pickwicka
Nowotwory
Przełyku, jelita cienkiego, okrężnicy, odbytnicy, wątroby,
pęcherzyka żółciowego, trzustki, nerek; białaczka,
szpiczak, chłoniak
U kobiet: endometrium, szyjki macicy, jajnika, piersi
po menopauzie
u mężczyzn: prostaty
Zmiany kostno-stawowe (kolan) i bóle stawów
Choroby przewodu pokarmowego
Kamica żółciowa
Niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NAFLD)
Stłuszczeniowe zapalenie wątroby
Refluks żołądkowo-przełykowy
Przepuklina
Nietrzymanie moczu
Zaburzenia płodności
Nieregularność miesiączek, bezpłodność, hirsutyzm,
zespół policystycznych jajników, poronienia
Cukrzyca, nadciśnienie, rzucawka ciążowa
Nieprawidłowości płodu
Zaburzenia porodu, cięcia cesarskie
Różne
Idiopatyczne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe
Białkomocz, zespół nerczycowy
Zakażenia skórne
Obrzęk limfatyczny
Powikłania anestezjologiczne
Choroby okołozębowe
Konsekwencje psychologiczne i społeczne
Niska samoocena
Lęk i depresja
Napiętnowanie
Dyskryminacja w zatrudnieniu, akceptacji kolegów,
zarobkach
Ryzyko zdrowotne i socjoekonomiczne
konsekwencje otyłości
Otyłość jest przyczyną zwiększonej chorobowości,
niesprawności i śmiertelności oraz pogorszenia jako-
ści życia (tab. 2) [3, 35–40] {poziom 1}. Wiąże się ze
zwiększonym ryzykiem zgonu zarówno z powodu cho-
rób sercowo-naczyniowych, jak i niektórych nowotwo-
rów, szczególnie u osób z większym stopniem otyło-
ści. W zakresie BMI 25–30 kg/m
2
(nadwaga) powiąza-
nie ze zwiększoną śmiertelnością jest słabsze i więk-
szy wpływ ma rozmieszczenie tkanki tłuszczowej. Za-
leżność pomiędzy otyłością i śmiertelnością zmniejsza
się wraz z wiekiem, szczególnie powyżej 75. roku życia.
Zwiększone ryzyko zdrowotne przekłada się na ob-
ciążenie systemu opieki zdrowotnej. Bezpośrednie koszty
otyłości w Europie są szacowane na ponad 7% całkowi-
tych kosztów opieki zdrowotnej, co jest porównywalne
z kosztami chorób nowotworowych [4] {poziom
2}.
Badanie otyłego pacjenta
Powinien być zebrany dokładny wywiad określają-
cy początek i dotychczasowe leczenie otyłości {RBP}.
Inne ważne informacje dotyczą [32, 41–44] {RBP}:
— pochodzenia etnicznego;
— wywiadu rodzinnego;
— zwyczajów żywieniowych, modelu odżywiania
i ewentualnie zaburzeń żywieniowych (żarłocznego
jedzenia, napadowego nocnego jedzenia, bulimii);
— objawów depresji lub innych zaburzeń nastroju;
— aktywności fizycznej;
— innych czynników, na przykład genetycznych, le-
ków, zaburzeń endokrynologicznych, czynników
psychospołecznych, przewlekłego stresu, zaprze-
stania palenia itp.;
— konsekwencji zdrowotnych otyłości (
patrz
tab. 2);
— oczekiwań pacjenta i motywacji do zmian.
Badanie przedmiotowe
— Pomiar masy ciała i wzrostu (obliczenie BMI), ob-
wodu talii, ciśnienia tętniczego (mankietem odpo-
wiedniego rozmiaru) {stopień 3}.
— Ocena towarzyszących otyłości chorób (cukrzyca,
nadciśnienie, dyslipidemia, choroby sercowo-na-
czyniowe, oddechowe, stawowe, niealkoholowe
Ryzyko związane z otyłością zmienia się w zależności od wieku, płci,
pochodzenia etnicznego i warunków socjalnych
90
www.endokrynologia.viamedica.pl
Constantine Tsigos i wsp.,
Postępowanie w otyłości dorosłych
stłuszczenie wątroby (NAFLD,
non-alcoholic fatty
liver disease
), zaburzenia snu itp.) {RBP}.
— Sprawdzenie obecności rogowacenia ciemnego
jako objawu insulinooporności {RBP}.
Minimum badań dodatkowych obejmuje:
• stężenie glukozy we krwi na czczo;
• profil lipidowy (cholesterol całkowity, frakcji HDL
i LDL, triglicerydy);
• kwas moczowy;
• czynność tarczycy (stężenie TSH);
• czynność wątroby (enzymy wątrobowe).
— Badanie układu sercowo-naczyniowego, jeżeli są
wskazania {RBP}.
— Badania hormonalne, jeżeli podejrzewa się zespół
Cushinga lub choroby podwzgórza.
— Badanie wątroby (USG, biopsja), jeżeli nieprawidło-
we testy czynności wątroby nasuwają podejrzenie
stłuszczenia lub innej patologii wątroby.
Odpowiednie postępowanie w towarzyszących oty-
łości powikłaniach poza zmniejszeniem masy ciała
obejmuje [48, 49] {poziom 1; stopień A}:
— leczenie dyslipidemii;
— optymalizację wartości glikemii w cukrzycy typu 2;
— normalizację ciśnienia tętniczego w nadciśnieniu;
— leczenie zaburzeń oddychania, na przykład zespo-
łu bezdechu sennego;
— zwrócenie uwagi na ból i potrzebę ruchu w zmia-
nach zwyrodnieniowych stawów;
— postępowanie w zaburzeniach typu psychospołecz-
nego, obejmujących zaburzenia afektywne, żywienio-
we, niską samoocenę, zaburzenie postrzegania ob-
razu ciała.
Leczenie otyłości może zmniejszyć potrzebę stoso-
wania leków z powodu chorób towarzyszących [48, 50]
{poziom 1}.
Badanie składu ciała
Obwód talii może pośrednio informować o zawartości
tłuszczu w jamie brzusznej [26] {poziom 3} {RBP}. Bada-
nie składu ciała nie jest niezbędne w leczeniu otyłości
w praktyce klinicznej. Istnieją zastrzeżenia co do warto-
ści pomiarów składu ciała i jego zmian podczas odchu-
dzania dokonanych metodą bioimpedancji, zwłaszcza
u osób otyłych [45]. Podwójna absorpcjometria (DXA,
dual
X-ray absorptiometry
) jest dokładniejszą metodą pomia-
ru składu ciała w specjalistycznych ośrodkach; może być
przydatna do oceny występującego w otyłości gwałtow-
nego ubytku beztłuszczowej masy ciała (np. otyłość zwią-
zana z genetycznymi, endokrynologicznymi i neurologicz-
nymi zaburzeniami i po operacjach bariatrycznych) [45].
Zapobieganie przyrostowi masy ciała
U części pacjentów, szczególnie z nadwagą (BMI
25–29,9 kg/m
2
), zapobieganie dalszemu przyrostowi
masy ciała (przez zalecenia dietetyczne i zwiększenie
aktywności fizycznej) może być właściwszym celem niż
odchudzanie (tab. 3) {RBP}.
Ubytek masy ciała powinien być:
— możliwy do osiągnięcia;
— indywidualizowany;
— długotrwały.
Zalecana redukcja masy ciała to:
— 5–15% masy ciała w okresie 6 miesięcy — cel real-
ny i przynoszący korzyści zdrowotne;
— co najmniej 20-procentowy ubytek masy ciała u osób
z większym stopniem otyłości (BMI
≥
35 kg/m
2
) {RBP}.
Utrzymanie zredukowanej masy ciała oraz zapobie-
ganie i leczenie chorób towarzyszących to dwa głów-
ne kryteria sukcesu.
Postępowanie w otyłości
Właściwym celem w leczeniu otyłości jest uzyska-
nie realnej redukcji masy ciała prowadzącej do zmniej-
szenia ryzyka zdrowotnego, na co składają się reduk-
cja masy ciała, utrzymanie i zapobieganie ponowne-
mu tyciu (ryc. 2) {RBP}. Pacjent powinien zrozumieć,
że ponieważ otyłość jest chorobą przewlekłą, kontrola
masy ciała musi być dożywotnia.
Niepowodzenie w redukcji i utrzymaniu masy ciała
— Skierowanie do specjalisty pacjentów, u których mimo
właściwych zaleceń, nie dochodzi do redukcji masy
ciała (ryc. 2).
— Wahania masy ciała, powtarzające się ubytki i przy-
rosty masy ciała (
red
. efekt
jo-jo), są częstsze u ko-
biet i mogą być związane z większym ryzykiem nad-
ciśnienia, dyslipidemii i kamicy żółciowej [54]. Przy-
czyną może być stres psychospołeczny i depresja;
stan ten może wymagać odpowiedniej opieki psycho-
logicznej i leczenia przeciwdepresyjnego [55].
Cele leczenia
Leczenie otyłości (ryc. 2) obejmuje nie tylko reduk-
cję masy ciała, ale również zmniejszenie czynników
ryzyka i poprawę stanu zdrowia. Można to osiągnąć
dzięki umiarkowanemu ubytkowi masy ciała (tj. 5–10%
wyjściowej masy ciała), poprawie składu diety i umiar-
kowanemu zwiększeniu aktywności fizycznej i wydol-
ności [43, 46, 47] {poziom 1}.
Obserwacja kontrolna
Otyłość to przewlekła choroba. Obserwacja i kon-
tynuowanie kontroli jest niezbędne [56], aby:
— zapobiec przyrostowi masy ciała {poziom 2};
www.endokrynologia.viamedica.pl
91
[ Pobierz całość w formacie PDF ]