Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowej, Lekarski WLK SUM, lekarski, biochemia, lipidy

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
//-->03.04.2013Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowejPostępowanie w zaburzeniach gospodarkilipidowejRola lipoprotein w powstawaniu miażdżycy 1Spośród licznych czynników patogenetycznych miażdżycy lipoproteiny wydają się odgrywaćnajważniejszą rolę w powstawaniu ogniska miażdżycowego, poprzez penetrację do ścianytętnicy i wprowadzanie cholesterolu. Zaburzenia gospodarki lipidowej wiążą się ponadto zupośledzeniem  funkcji  śródbłonka  i  do  pewnego  stopnia  z  zaburzeniami  krzepnięcia  ifibrynolizy, które mają swój udział w patogenezie miażdżycy, a w szczególności w rozwojuniedrożności  tętnic.  Główne  zaburzenia  lipidowe  zwiększające  ryzyko  chorób  sercowo­naczyniowych  to  hipercholesterolemia  i  aterogenna  dyslipidemia.  Trzeci  rodzaj  zaburzeńlipidowych,  to  rzadziej  występujący  zespół  chylomikronemii,  który  nie  odgrywa  istotnegoznaczenia  w  chorobach  układu  krążenia,  ale  może  zwiększać  ryzyko  ostrego  zapaleniatrzustki.Rodzaje zaburzeń lipidowych:hipercholesterolemia,aterogenna dyslipidemia(hiperlipidemia mieszana),zespół chylomikronemii.Najczęstsza  przyczyną  hipercholesterolemii  jest  zwiększone  stężenie  LDL  w  osoczu.Lipoproteiny  te  przenikają  do  błony  wewnętrznej  w  wyniku  filtracji  osocza  pod  wpływemciśnienia  krwi.  Proces  ten  jest  ułatwiany  przez  czynniki  uszkadzające  błonę  wewnętrznątętnicy, do których należy nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, homocysteina i in. W ścianietętnicy  LDL  są  oksydacyjnie  modyfikowane  pod  wpływem  kontaktu  z  komórkami  ścianynaczynia  (śródbłonek,  makrofagi,  komórki  mięśni  gładkich),  wytwarzającymi  wolne  rodnikitlenowe.  To  powoduje,  że  nabierają  one  właściwości  aterogennych.  Zmodyfikowane  LDLwykazują  silne  powinowactwo  do  niepodlegającego  sprzężeniu  zwrotnemu  receptorazmiatającego (scavenger receptor)  na  makrofagach  (komórki  pochodzące  od  monocytów),które  po  przyswojeniu  dużej  liczby  cząsteczek  zmodyfikowanych  LDL  przeistaczają  się  wkomórki  piankowate  –  ważny  element  ogniska  miażdżycowego.  Tak  więc  intensywnośćfiltracji LDL do ściany tętniczej zależy od ich ilości w krążeniu, od przepuszczalności tętnicyoraz od ciśnienia tętniczego.Rola lipoprotein w powstawaniu miażdżycy 2www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=1631/1803.04.2013Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowejZa aterogenne, oprócz LDL, uważa się również tzw. lipoproteiny resztkowe (remnanty) tj.częściowo skatabolizowane lipoproteiny o bardzo małej gęstości (VLDL) i chylomikrony.W celu przypomnienia warto dodać, że VLDL przenoszą w osoczu głównie trójglicerydy (TG)wytworzone  w  wątrobie  z  wolnych  kwasów  tłuszczowych,  uwolnionych  przez  tkankętłuszczową oraz z węglowodanów pokarmowych. Chylomikrony są natomiast syntetyzowanew  nabłonku  jelitowym  i  transportują  w  osoczu  trójglicerydy  i  cholesterol  pochodzeniapokarmowego.W  wyniku  hydrolizy  TG  zawartych  w  VLDL  i  chylomikronach,  pod  wpływem  lipazylipoproteinowej  obecnej  w  śródbłonku  naczyniowym,  powstają  remnanty  tych  lipoprotein.Mają one znacznie mniejsze rozmiary niż lipoproteiny macierzyste, utraciły bowiem znacznączęść trójglicerydów i łatwo przenikają do ściany tętnicy, wprowadzając cholesterol.Odmienną  rolę  w  aterogenezie  odgrywają lipoproteiny  o  dużej  gęstości  (HDL). Mająwłaściwości  odbierania  cholesterolu  z  tkanek,  transportując  go  następnie  do  wątroby(transport zwrotny). W ten sposób mogą odgrywać ważną rolę w hamowaniu powstawaniaognisk  miażdżycowych.  Jest  to  najważniejszy,  chociaż  nie  jedyny,  z  postulowanychmechanizmów  przeciwmiażdżycowego  działania  HDL.  Inne  właściwości  HDL  to  działanieprzeciwzapalne i antyoksydacyjne.Rozwój  miażdżycy  zależy  w  znacznym  stopniu  od  stosunku  lipoprotein  aterogennych  doHDL w osoczu. Małe stężenie cholesterolu HDL ma różne przyczyny, w 40­60% jest jednakdeterminowane genetycznie. Może ono również występować wtórnie w następstwie chorób,przyjmowania niektórych leków i określonego stylu życia.Do czynników odpowiadających za małe stężenie cholesterolu HDL należą:zespół metaboliczny,cukrzyca typu 2,otyłość,hipertrójglicerydemia,przewlekła niewydolność nerek,zespół nerczycowy,AIDS,przyjmowanie tiazydów moczopędnych,leków beta­adrenolitycznych, steroidów anabolicznych i progestagenów,palenie papierosów,dieta bogatowęglowodanowa (60% dziennego spożycia energii),brak aktywności fizycznej (unieruchomienie).Zaburzenie  lipidowe,  jakim  jest  małe  stężenie  HDL,  występuje  albo  samodzielnie,  albołącznie z innymi nieprawidłowościami, takimi jak hipertrójglicerydemia i obecność w osoczuwspomnianych  już  małych,  gęstych  LDL  (dyslipidemia  aterogenna),  o  których  pisanowcześniej.Rola lipoprotein w powstawaniu miażdżycy 3Jak  wskazują  badania  epidemiologiczne  i  obserwacje  kliniczne  złożone  zaburzenialipidowe,  występujące  niezależnie  od  podwyższonego  stężenia  cholesterolu  LDL,  równieżwww.docedu.klrwp.pl/print.php?id=1632/1803.04.2013Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowejzwiększają  ryzyko  chorób  sercowo­naczyniowych.  Zaburzenia  te,  charakteryzujące  siępodwyższonym  stężeniem  trójglicerydów  (głównie  efekt  wzmożonej  produkcji  VLDL),obniżonym stężeniem cholesterolu HDL i obecnością tzw. małych gęstych cząsteczek LDLnazywane są aterogenną dyslipidemią. Małe gęste LDL są bardziej aterogenne niż normalnecząsteczki  LDL,  przede  wszystkim  ze  względu  na  szczególną  podatność  na  oksydacyjnąmodyfikację (mają mało antyoksydantów).Poza  opisaną  „triadą  lipidową”  w  aterogennej  dyslipidemii  występuje  w  osoczu  retencjaremnantów  VLDL  i  chylomikronów.  Inny  rodzaj  zaburzeń  lipidowych  charakteryzujący  siędużą  aterogennością,  to  mieszana  (złożona)  hiperlipidemia,  cechująca  się  podwyższonymstężeniem cholesterolu LDL i aterogenną dyslipidemią.Odosobnione zwiększone stężenie TG w surowicy nazywane jest hipertrójglicerydemią. Jestona najczęściej wynikiem zwiększonego stężenia VLDL (zwykle duże cząsteczki) lub rzadkoobecności  chylomikronów  w  osoczu  na  czczo,  przeważnie  w  skojarzeniu  ze  zwiększonymstężeniem  VLDL.  Zaburzenie  to  określa  się  mianem zespołu  chylomikronemii.Podwyższone  stężenie  trójglicerydów  może  być  determinowane  genetycznie  oraz  możewystępować w formie w przebiegu niektórych chorób, bądź przyjmowania leków.Główne przyczyny wtórnej hipertrójglicerydemii to:otyłość,zespół metaboliczny,cukrzyca (głównie typu 2),nadmierne spożycie alkoholu,brak aktywności fizycznej,niedoczynność tarczycy,choroby nerek (zwłaszcza mocznica, kłębkowe zapalenie nerek),ciąża (fizjologiczny dwukrotny wzrost w III trymestrze ciąży),choroby autoimmunologiczne (np. lupus erythematosis),niektóre leki: kortykosteroidy, estrogeny (głównie podawane doustnie), tamoksifen,nieselektywne ß­blokery, tiazydy, leki psychotropowe.W  badaniach  epidemiologicznych  (Prospective  Cardiovascular  Münster  Study,  PROCAM)wykazano,  że  hipertrójglicerydemia  jest  niezależnym  czynnikiem  ryzyka  chorób  sercowo­naczyniowych. Zwiększenie TG o 1 mmol/L podwyższa to ryzyko o 32% u mężczyzn i o 76%u kobiet.HipercholesterolemiaHipercholesterolemia oznacza zwiększone stężenie w osoczu lipoprotein o małej gęstości,czyli  LDL.  Zaburzenie  to  jest  najczęściej  następstwem  nakładania  się  czynnikówżywieniowych  (dieta  bogata  w  nasycone  kwasy  tłuszczowe  i  cholesterol)  na  podatnośćgenetyczną. Tę powszechnie występującą hipercholesterolemię nazywa się wielogenową.Oprócz niej rzadko spotykana hipercholesterolemia rodzinna (monogenowa). Przyczynąjej  jest  brak  lub  nieprawidłowe  funkcjonowanie  wszystkich  receptorów  lipoprotein  LDL  wwątrobie (postać homozygotyczna) albo tylko połowy receptorów, podczas gdy druga połowadziała  prawidłowo  (postać  heterozygotyczna).  Przypomnijmy,  że  receptory  LDL,  obecniegłównie na powierzchni komórek wątrobowych, odpowiadają za przyswajanie i rozkładaniewww.docedu.klrwp.pl/print.php?id=1633/1803.04.2013Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowejLDL.  Zatem  od  prawidłowego  ich  działania  zależy  utrzymanie  prawidłowych  stężeńcholesterolu LDL.W homozygotycznej hipercholesterolemii  rodzinnej stężenia  cholesterolu  całkowitego  icholesterolu  LDL  są  nadzwyczaj  duże  (na  ogół  cholesterol  całkowity  700­1200  mg/dL),  azaawansowana  miażdżyca  występuje  już  we  wczesnym  dzieciństwie.  Na  szczęście  taciężka choroba dotyczy tylko 1 osoby na 1 milion osób w populacji.W heterozygotycznej hipercholesterolemii rodzinnej stężenia cholesterolu całkowitego icholesterolu  LDL  są  duże  (zazwyczaj  cholesterol  całkowity  350­500  mg/dl),  miażdżyca  wpostaci choroby wieńcowej objawia się na ogół w 4. lub 5. dekadzie życia. Heterozygotycznahipercholesterolemia  rodzinna  występuje  znacznie  częściej  niż  homozygotyczna,  bo  u  1osoby  na  500  osób  w  populacji.W  celu  rozpoznania  rodzinnej  hipercholesterolemii,  postwierdzeniu  u  osoby  badanej  wysokich  stężeń  cholesterolu,  konieczne  jest  wykazanie  tejnieprawidłowości  u  bliskich  krewnych  w  rodzinie.  Potwierdzenie  rozpoznania  na  poziomiemolekularnym  wymaga  badania  DNA,  aby  wykryć  mutację  genu  receptora  LDL.  Jednak  wcodziennej praktyce lekarskiej nie jest to niezbędne.Do hipercholesterolemii pierwotnych zalicza się również rodzinny defekt apolipoproteinyB100, spowodowany  upośledzonym  wiązaniem  cząsteczek  LDL  z  receptorami  na  skutekdefektu apo B.W  hipercholesterolemiach  występujących  rodzinnie  mogą  występować  zmiany  skórne(ksantelazmy, ksantelatozy) u chorych oraz u członków jego rodziny.Hipercholesterolemia  może  być  wtórna,  czyli  wywołana  niektórymi  chorobami  (najczęściejjest to niedoczynność tarczycy, może to być także żółtaczka zastoinowa, zespół nerczycowy,porfiria) lub lekami (tiazydy moczopędne, progestageny).Zespół chylomikronemiiZespół chylomikronemii jest dość rzadkim zaburzeniem lipidowym, wykrywanym najczęściejprzypadkowo,  przy  okazji  wystąpienia  ostrego  zapalenia  trzustki  (charakterystycznepowikłanie)  lub  wykrycia  dużych  stężeń  cholesterolu  całkowitego.  Doświadczony  lekarzzawsze  sprawdzi  w  takich  przypadkach  stężenie  trójglicerydów,  zleci  wykonanie  takzwanego  testu  zimnej  flotacji  i  wdroży  odpowiednie  postępowanie.  Jakkolwiek  w  zespolechylomikronemii stężenie cholesterolu całkowitego jest duże, to nie zależy ono od dużegostężenia cholesterolu LDL, tylko od dużej liczby chylomikronów, które oprócz trójglicerydówzawierają także trochę cholesterolu. Duża liczba chylomikronów jest więc przyczyną dużegostężenia cholesterolu całkowitego i bardzo dużego stężenia trójglicerydów (>1000 mg/dL tj.11 mmol/L).Charakterystycznym objawem zespołu chylomikronemii jest dodatni test zimnej flotacji. Toproste  badanie  należy  obowiązkowo  wykonywać  w  przypadku  silnej  hipertrójglicerydemii.Polega  ono  na  przechowywaniu  surowicy  krwi,  pobranej  od  osoby  badanej  na  czczo,  wlodówce w temperaturze +4oC przez 24 godziny. Surowica zaraz po pobraniu krwi ma barwęmleczną z powodu dużego stężenia trójglicerydów, a w przypadku obecności chylomikronówpo  24  godzinach  na  jej  powierzchni  powstaje  warstwa  tłuszczu  różnej  grubości.  Są  tochylomikrony.Zespół  chylomikronemii  może  być  zaburzeniem  rodzinnym,  a  więc  genetycznieuwarunkowanym  (niedobór  enzymu  rozkładającego  trójglicerydy,  jakim  jest  lipazawww.docedu.klrwp.pl/print.php?id=1634/1803.04.2013Do druku: Postępowanie w zaburzeniach gospodarki lipidowejlipoproteinowa  lub  niedobór  apoproteiny  C  II,  która  aktywuje  ten  enzym),  bądź  wtórnym,powstałym  z  powodu  nadużywania  alkoholu  lub  źle  kontrolowanej  cukrzycy.  Ludziechorującym  na  zespół  chylomikronemii  nie  są  bardziej  narażeni  na  chorobę  wieńcową  niżreszta  populacji,  są  natomiast  szczególnie  zagrożeni  ostrym  zapaleniem  trzustki.  Z  tegowzględu stężenie trójglicerydów należy u nich szybko zmniejszyć do wartości mniejszej niż 6mmol/L.Docelowe stężenia lipidówW  leczeniu  zaburzeń  lipidowych najważniejsze  jest  osiągnięcie  docelowego  stężeniacholesterolu LDL. Związek redukcji tego lipidu ze zmniejszeniem ryzyka zawału serca jestnajlepiej  udokumentowany  w  badaniach  klinicznych,  dotyczy  to  w  szczególności  badań  zzastosowaniem  statyn.  Co  więcej,  badanie  takie  wiąże  się  ze  spadkiem  liczby  zgonówspowodowanych  chorobą  wieńcową  i  ogólnej  liczby  zgonów.  Stężenie  cholesterolu  LDL,jakie  należy  osiągnąć  określa  się  na  podstawie  oceny  ryzyka  zgonu  z  powodu  choróbsercowo­naczyniowych  w  okresie  10  lat.  Cele  terapeutyczne  wynikają  z  ryzyka  chorobysercowo­naczyniowej,  tj.  im  jest  ono  większe  tym  większe  również  wymaganie  pod  tymwzględem.Jeśli zagrożenie zgonem sercowo­naczyniowym w ciągu 10 lat jest małe, tzn. mniejsze niż5%,  to  docelowe  stężenie  LDL­C  powinno  być  mniejsze  niż  115  mg/dl  (<3,0  mmol/L),  acholesterolu całkowitego < 190 mg/dL (5,0 mmol/L).W  przypadku  dużego  zagrożenia,  wynikającego  z  obecności  choroby  wieńcowej,  chorobyinnych  tętnic  na  tle  miażdżycy,  cukrzycy,  lub  ryzyka  zgonu  sercowo­naczyniowego  ≥5%stężenie  cholesterolu  LDL  powinno  być  mniejsze  niż  100  mg/dL  (<2,5  mmol/L),  acholesterolu całkowitego <175 mg/dL (<4,0 mmol/L).W ostatnich wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i innych towarzystw(2007)  zaproponowano  dodatkowo,  dla  pacjentów  z  dużym  ryzykiem,  stężenie  LDL­C  <80mg/dl (<2,0 mmol/L), jako opcję terapeutyczną.Należy  podkreślić,  że  tabela  ryzyka  SCORE  służy  do oceny  ryzyka  zgonu  sercowo­naczyniowego  wyłącznie  u  osób  bez  objawowych  (prewencja  pierwotna). Chorzy  nachorobę  wieńcową,  chorobę  innych  tętnic,  niż  wieńcowe  lub  cukrzycę  mają a  priori dużeryzyko i nie potrzeba w takich przypadkach korzystać do jego oceny z tabeli SCORE.Istnieją  dwie  Karty  Ryzyka,  osobna  dla  mężczyzn  i  osobna  dla  kobiet,  które  uwzględniająwiek,  palenie  papierosów,  stężenie  cholesterolu  całkowitego  i  wartość  ciśnieniaskurczowego.Po  wybraniu  Karty  Ryzyka  odpowiedniej  dla  płci  należy  znaleźć  pole  odpowiadającewiekowi pacjenta i dotyczące palenia lub niepalenia papierosów. Następnie w obrębie polatrzeba  odszukać  kratkę  odpowiadającą  wartości  ciśnienia  skurczowego  oraz  stężeniacholesterolu całkowitego i odczytać stopień ryzyka wyrażony w procentach.Jak z tego widać, Karta Ryzyka uwzględnia pięć klasycznych czynników ryzyka ­ płeć, wiek,palenie  papierosów,  stężenie  cholesterolu  i  skurczowe  ciśnienie  tętnicze.  Trzeba  zdawaćsobie sprawę z tego, na co zwracają uwagę autorzy Karty Ryzyka, że u pacjentów, u którychmożna stwierdzić cechy miażdżycy (co wykazuje badanie ultrasonograficzne czy tomografiakomputerowa), pomimo braku objawów klinicznych choroby, oraz u tych, którzy pochodzą zrodzin odznaczających się częstym występowaniem chorób sercowo­naczyniowych lub mająwww.docedu.klrwp.pl/print.php?id=1635/18 [ Pobierz całość w formacie PDF ]

  • zanotowane.pl
  • doc.pisz.pl
  • pdf.pisz.pl
  • tlumiki.pev.pl