Postępowenia w udarze mózgu, Fizjoterapia, Prezentacje
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
ARTYKUŁY PRZEGLĄDOWE I WYTYCZNE
Postępowanie w udarze mózgu
Aktualne (2003) zalecenia European Stroke Initiative
European Stroke Initiative recommendations for
stroke management – update 2003
The European Stroke Initiative Executive Committee
and the EUSI Writing Committee
(cyt. 6.11.2003)
Cerebrovascular Diseases,
2003; 16: 311–337
nych, aby dokonać pełnego uaktualnienia zaleceń.
Komitet zdecydował również, że konsens w spra-
wie zaleceń powinien mieć szerszą podstawę.
W związku z tym do grupy piszącej zalecenia zapro-
szono z różnych krajów neurologów zajmujących
się udarem mózgu. Członkowie Writing Group
i Executive Committee podczas trzydniowego spo-
tkania w grudniu 2002 roku w Heidelbergu
(Niemcy) przygotowali nowe zalecenia. Zalecenia
EUSI opublikowane w 2000 roku
1
dokładnie
przejrzano i uaktualniono. Zgodnie ze stanowi-
skiem European Neurological Society, European
Federation of Neurological Societies i European
Stroke Council, reprezentującej również Europe-
an Stroke Conference zalecenia te stanowią prze-
gląd uznanych lub szeroko stosowanych metod
leczenia, jak również ocenę rozwijających się me-
tod, których skuteczność wymaga jeszcze potwier-
dzenia. Omówiono je szczegółowo i sklasyfikowa-
no pod względem wiarygodności danych nauko-
wych. Na podstawie tych danych sformułowano
www.eusi-stroke.com) można się bezpłatnie zapo-
znać ze stanowiskami ekspertów dotyczącymi za-
gadnień związanych z zapobieganiem i leczeniem
udaru mózgu. Stanowią one rozszerzenie wielu
kwestii omówionych w niniejszych zaleceniach,
ale nie przeszły procesu uzgadniania dokumentów
EUSI i wobec tego odzwierciedlają jedynie opinie
ekspertów, którzy przygotowali te prezentacje.
Poziomy wiarygodności danych naukowych
przyjęte w tym artykule zdefiniowano według
tych samych kryteriów, co w poprzednich zalece-
niach. Odpowiadają one kryteriom opublikowa-
nym przez European Federation of Neurological
Societies
3
i zostały przedstawione w tabeli 1.
W imieniu European Stroke Initiative (EUSI)
Executive Committee: Werner Hacke (Heidel-
berg, Niemcy), Markku Kaste (Helsinki, Finlan-
dia), Julien Bogousslavsky (Lozanna, Szwajcaria),
Michael Brainin (Maria Gugging, Austria), Angel
Chamorro (Barcelona, Hiszpania), Kennedy Lees
(Glasgow, Wlk. Brytania), Didier Leys (Lille,
Francja), Hubert Kwieciński (Warszawa, Polska),
Danilo Toni (Rzym, Włochy)
The EUSI Writing Committee: Tom Skyhoj
Olsen (Kopenhaga, Dania), Peter Langhorne
(Glasgow, Wlk. Brytania), Hans Christoph Diener
(Essen, Niemcy), Michael Hennerici (Mannheim,
Niemcy), Jose Ferro (Lizbona, Portugalia), Johani
Sivenius (Kuopio, Finlandia), Nils Gunnar
Wahlgren (Sztokholm, Szwecja), Philip Bath
(Nottingham, Wlk. Brytania),
W imieniu European Stroke Council, European
Neurological Society i European Federation of
Neurological Societies.
Wprowadzenie
„Postępowanie w udarze mózgu – zalecenia Euro-
pean Stroke Initiative” opublikowano po raz
pierwszy w „Cerebrovascular Diseases” w 2000
roku. Publikacja ta została dobrze przyjęta i wy-
dano obszerniejszy suplement do „Cerebrovascu-
lar Diseases”. Po 3 latach Komitet Wykonawczy
European Stroke Initiative (EUSI) stwierdził, że
nagromadzono wystarczająco dużo nowych da-
Postępowanie w udarze mózgu
1
ARTYKUŁY PRZEGLĄDOWE I WYTYCZNE
Tabela 1. Definicje poziomów wiarygodności danych naukowych, na których oparto zalecenia*
poziom I
najwyższy poziom wiarygodności danych
źródła
a) główny punkt końcowy w badaniach z randomizacją obejmujących odpowiednio dużą
liczbę pacjentów
b) metaanaliza prawidłowo zaplanowanych i przeprowadzonych badań z randomizacją
poziom II
pośredni poziom wiarygodności danych
źródła
a) badania z randomizacją obejmujące małą liczbę pacjentów
b) zdefiniowane przed rozpoczęciem badania dodatkowe punkty końcowe w badaniach
z randomizacją obejmujących dużą liczbę pacjentów
poziom III
niższy poziom wiarygodności danych
źródła
a) prospektywne opisy serii przypadków z równoległą lub historyczną grupą kontrolną
b) analizy
post hoc
wyników badań z randomizacją obejmujących dużą liczbę pacjentów
poziom IV
nieokreślony poziom wiarygodności danych
źródła
a) opisy małych serii przypadków bez grupy kontrolnej
b) powszechnie przyjęte stanowisko pomimo braku danych naukowych
* na podstawie 1. i 2. pozycji piśmiennictwa
Organizacja opieki nad chorymi
z udarem mózgu – edukacja,
system kierowania chorych,
specjalistyczne oddziały leczenia
udaru mózgu i rehabilitacja
stanowi olbrzymie obciążenie ekonomiczne.
W kilku krajach europejskich oszacowano koszt
opieki nad chorym od pierwszego udaru mózgu do
śmierci
7
i stwierdzono na przykład, że w Szwecji
wynosi on w przybliżeniu 79 000 euro
8
.
W ciągu ostatnich dziesięcioleci upowszechniło
się przekonanie, że udar mózgu jest stanem na-
glącym. Wykazano, że rokowanie u chorych z uda-
rem niedokrwiennym mózgu znacznie poprawia
hospitalizacja na specjalistycznych oddziałach le-
czenia udaru mózgu i rehabilitacji poudarowej
oraz wczesne leczenie rewaskularyzacyjne. Stan-
dardem w wielu krajach europejskich stała się
sieć oddziałów leczenia udaru mózgu, bezpośred-
nia kontynuacja leczenia po ostrym okresie udaru
i rehabilitacji oraz dalsza opieka nad chorym
w domu. Pojawiły się systemy opieki obejmujące
krajową sieć oddziałów leczenia udaru mózgu
w ostrym okresie choroby, tak jak w Austrii
i Niemczech,
9,10
czy oddziałów leczenia udaru mó-
zgu zapewniających wszechstronną opiekę, łącz-
nie z rehabilitacją, jak to ma miejsce w Wielkiej
Brytanii i krajach skandynawskich
11-13
.
W ostatnich latach opublikowano kilka euro-
pejskich wytycznych i stanowisk, opracowanych
przez: Pan European Consensus Meeting on Stroke
Management,
14
European Ad Hoc Consensus
Group,
15,16
Task Force on Acute Neurological
Udar mózgu jest jedną z głównych przyczyn cho-
robowości i umieralności na świecie. W krajach
uprzemysłowionych udar mózgu jest drugą lub
trzecią co do częstości przyczyną zgonów po cho-
robach układu sercowo-naczyniowego. Bezwzglę-
dna częstość zgonów spowodowanych udarem
mózgu wynosi w Europie od 63,5 (mężczyźni,
Szwajcaria, 1992 r.) do 273,4 (kobiety, Rosja, 1991
r.) na 100 000 mieszkańców. Tak duże różnice
w umieralności między krajami Europy Zachod-
niej i Wschodniej
4
przypisuje się różnicom w wy-
stępowaniu czynników ryzyka – wyższym warto-
ściom ciśnienia tętniczego i innych czynników
ryzyka w krajach wschodnioeuropejskich w po-
równaniu z zachodnioeuropejskimi. Powoduje to
również, że udar mózgu u chorych z Europy
Wschodniej przebiega ciężej
5
. Także w krajach
Europy Zachodniej stwierdzono regionalne różni-
ce pod względem występowania udaru mózgu.
6
Udar mózgu jako najważniejsza przyczyna choro-
bowości i długotrwałej niesprawności w Europie
2
MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2003 – PRZEDRUK
ARTYKUŁY PRZEGLĄDOWE I WYTYCZNE
Stroke Care of the European Federation of
Neurological Societies
5,17,18
oraz EUSI
1
. Wśród pół-
nocnoamerykańskich wytycznych wydanych przez
American Academy of Neurology znajdują się zale-
cenia dotyczące leczenia świeżego udaru mózgu,
2,19
zabiegów operacyjnych na tętnicach szyjnych,
20
po-
stępowania w przemijających napadach niedokrwie-
nia mózgu (
transient ischaemic attacks
– TIA)
21
i pierwotnej profilaktyki udaru mózgu
22
. Wcześniej
swoje zalecenia wydała Światowa Organizacja
Zdrowia.
23
konywania o konieczności niezwłocznego prze-
wiezienia pacjenta do odpowiednio wyposażonego
ośrodka. Kształcenie pracowników służby zdro-
wia powinno uwzględniać rozpoznawanie ostrych
objawów udaru niedokrwiennego i zasady postę-
powania we wczesnych powikłaniach udaru.
Szkolenie powinno dotyczyć umiejętności prze-
prowadzenia ukierunkowanego badania neurolo-
gicznego, obejmującego ocenę stanu świadomości
oraz wykrywanie ogniskowych niedowładów, ak-
tywności drgawkowej, afazji i innych istotnych
zaburzeń czynności poznawczych. Określenie
„czas to mózg” (ang. „
time is brain
”) powinno być
zrozumiałe przez wszystkich zaangażowanych
w „łańcuch przeżycia udaru mózgu” (ang. „
stroke
chain of survival
”). Nie należy dopuszczać do
straty czasu po przybyciu chorego do szpitala.
W ośrodkach przyjmujących chorych ze świeżym
udarem mózgu powinny być ustalone i dostępne
w formie pisemnej standardy dopuszczalnych
opóźnień. Mimo że nie wykazano, aby same takie
protokoły postępowania zwiększały skuteczność
opieki,
29
to można je traktować jako skuteczną
metodę zapobiegania opóźnieniom w trakcie po-
bytu chorego w szpitalu.
Edukacja
Wielu chorych i ich bliskich nie potrafi rozpoznać
objawów ostrego udaru mózgu i nie zdaje sobie
sprawy, że stan ten wymaga pilnego leczenia. Ta
niekorzystna sytuacja ma wiele różnych przyczyn,
takich jak: niewiedza chorego i jego rodziny na
temat udaru, brak przekonania o konieczności
uzyskania natychmiastowej pomocy medycznej,
błędna ocena stanu chorego przez ratowników
medycznych oraz traktowanie udaru mózgu przez
lekarzy, także rodzinnych, jako stanu niewymaga-
jącego pilnej interwencji.
24-26
Przytoczone fakty
świadczą o konieczności ciągłej edukacji. Celem
inicjatyw edukacyjnych jest wyrobienie w społe-
czeństwie umiejętności szybkiego rozpoznawania
objawów udaru mózgu, a także uświadomienie
konieczności natychmiastowej pomocy lekarskiej,
wzywania pogotowia ratunkowego i niezwłoczne-
go przewiezienia chorego do odpowiednio wyposa-
żonego szpitala. Szukanie pierwszej pomocy u le-
karza rodzinnego może zaprzepaścić szanse na
wczesne rozpoczęcie skutecznego leczenia.
26
Działaniami edukacyjnymi należy objąć osoby za-
grożone udarem mózgu, ich rodziny, opiekunów
lub współpracowników oraz dużych pracodaw-
ców.
27
Jednym z najważniejszych zadań powszech-
nej edukacji zdrowotnej jest nauczenie społeczeń-
stwa rozpoznawania objawów udaru mózgu.
Poważnym problemem są błędne wstępne roz-
poznania przez pracowników służby zdrowia.
Wśród dyspozytorów pogotowia ratunkowego od-
setek fałszywie dodatnich rozpoznań może sięgać
50%, a nawet wśród wyszkolonych ratowników
medycznych odsetek ten wynosi około 25%.
28
Wy-
niki te można jednak poprawić dzięki właściwemu
szkoleniu.
28
Lekarze także wymagają szkolenia w rozpo-
znawaniu objawów świeżego udaru mózgu i prze-
System kierowania chorych
Udar mózgu jest stanem naglącym wymagającym
leczenia zachowawczego, a niekiedy również ope-
racyjnego. Skuteczna opieka nad chorym ze świe-
żym udarem mózgu rozpoczyna się od uznania
udaru za stan naglący zarówno przez społeczeń-
stwo, jak i pracowników ochrony zdrowia, podob-
nie jak w przypadku zawału serca czy urazów.
Większość chorych z udarem mózgu nie otrzymu-
je odpowiedniego leczenia, ponieważ nie dociera
wystarczająco szybko do szpitala.
30
Skuteczna
opieka nad chorym ze świeżym udarem mózgu
uznanym za stan naglący zależy od łańcucha skła-
dającego się z 4 elementów: 1) szybkiego rozpo-
znania i zareagowania na objawy zwiastujące
udar; 2) natychmiastowego powiadomienia służ-
by ratownictwa medycznego; 3) priorytetowego
transportu z zawiadomieniem szpitala, do które-
go chory jest przewożony; 4) szybkiego i prawidło-
wego rozpoznania i leczenia w szpitalu.
Nierozpoznanie objawów udaru mózgu i zgła-
szanie się do lekarza rodzinnego wydłuża czas od
wystąpienia udaru do przyjęcia do szpitala.
31-34
W razie podejrzenia, że dolegliwości mogą być
spowodowane udarem, chory lub jego bliscy po-
Postępowanie w udarze mózgu
3
ARTYKUŁY PRZEGLĄDOWE I WYTYCZNE
winni powiadomić pogotowie ratunkowe. Trans-
port karetką zmniejsza opóźnienie w dotarciu do
szpitala po wystąpieniu udaru (wiarygodność da-
nych – III). Transport śmigłowcem odgrywa coraz
większą rolę w przenoszeniu chorych z udarem
mózgu między szpitalami i powinien być odpo-
wiednio wcześnie uruchamiany.
35
Służby ratow-
nictwa medycznego powinny dysponować spraw-
dzonym elektronicznym algorytmem pytań umoż-
liwiających rozpoznanie udaru w trakcie rozmowy
telefonicznej z pacjentem lub rodziną.
36,37
Cho-
rych, u których objawy wystąpiły nie później niż
przed 3 godzinami, powinno się diagnozować
i transportować w pierwszej kolejności. Dyspozy-
torzy pogotowia ratunkowego powinni umieć
rozpoznać podmiotowe i przedmiotowe objawy
udaru mózgu
28
oraz określić i zapewnić odpowied-
nią pomoc chorym wymagającym natychmiasto-
wego leczenia z powodu zaburzeń przytomności,
napadów padaczkowych, wymiotów, niestabilno-
ści hemodynamicznej lub innych wczesnych powi-
kłań udaru mózgu lub chorób współistniejących.
Jeśli lekarz ogólny lub innej specjalności otrzy-
muje wezwanie do chorego z podejrzeniem udaru
mózgu lub konsultuje takiego chorego, powinien
zalecić lub zorganizować pilny transport, najlepiej
za pośrednictwem pogotowia ratunkowego, do
izby przyjęć najbliższego szpitala zapewniającego
zorganizowaną opiekę nad chorymi z udarem, lub
jeśli to możliwe, mającego oddział leczenia udaru
mózgu. Dyspozytor pogotowia powinien poinfor-
mować personel oddziału leczenia udaru, że za-
mierza tam skierować chorego oraz opisać jego
stan kliniczny.
Wstępną ocenę chorych z udarem mogą prze-
prowadzić lekarze pracujący w izbie przyjęć, któ-
rzy są w stanie prawidłowo rozpoznać udar mózgu
w około 90% przypadków.
38
Chorych z krwotokiem podpajęczynówkowym
powinno się kierować w trybie pilnym do szpitala,
zapewniającego leczenie neurochirurgiczne, za-
biegi neuroradiologii interwencyjnej oraz inten-
sywną opiekę medyczną.
rymi z udarem, jeśli nie ma specjalistycznego
oddziału leczenia udaru.
2. W razie podejrzenia objawów udaru mózgu
chory lub jego rodzina powinni wezwać pogo-
towie ratunkowe lub inną jednostkę ratownic-
twa medycznego (wiarygodność danych – III).
3. Chorych z krwotokiem podpajęczynówkowym
powinno się kierować w trybie pilnym do szpi-
tala, zapewniającego leczenie neurochirurgicz-
ne, zabiegi neuroradiologii interwencyjnej
i intensywną opiekę medyczną (wiarygodność
danych – I).
Oddziały leczenia udaru mózgu
Opieka nad chorymi ze świeżym udarem mózgu
powinna być sprawowana na specjalistycznych
oddziałach leczenia udaru. Metaanaliza przepro-
wadzona przez Stroke Unit Trialists’ Collabora-
tion wykazała wśród chorych hospitalizowanych
na oddziałach „udarowych”, w porównaniu z cho-
rymi leczonymi na ogólnych oddziałach interni-
stycznych, zmniejszenie śmiertelności o 18%,
zmniejszenie częstości zgonów lub trwałej nie-
sprawności ograniczającej samodzielność oraz
zmniejszenie częstości zgonów lub konieczności
pobytu w domu opieki przewlekłej (wiarygodność
danych – I).
39
Bezwzględne zmniejszenie ryzyka
zgonu z jakiejkolwiek przyczyny wynosi 3% (NNT
= 33;
wyjaśnienie skrótu na s. 162 – przyp. red.
),
a ryzyka konieczności pobytu w domu opieki prze-
wlekłej – 3%, natomiast prawdopodobieństwo
przeżycia udaru i powrotu do pełnej samodzielno-
ści jest większe o 6% (NNT = 16). Leczenie i reha-
bilitacja na specjalistycznym oddziale leczenia
udaru mózgu są korzystne dla każdej grupy cho-
rych z udarem mózgu: kobiet i mężczyzn, chorych
w młodym i starszym wieku oraz dla chorych z ła-
godnym, umiarkowanym i ciężkim udarem.
Oddział leczenia udaru mózgu, będący osob-
nym oddziałem szpitalnym lub jego wydzieloną
częścią, zajmuje się wyłącznie lub prawie wyłącz-
nie opieką nad chorymi z udarem mózgu. Prze-
gląd przeprowadzony w krajach europejskich wy-
kazał, że istnieją różne formy opieki w ramach
oddziałów leczenia udaru.
5
Większość oddziałów
zapewnia skoordynowane, wielodyscyplinarne le-
czenie i opiekę nad chorymi. Podstawowymi skła-
dowymi takiej opieki są: leczenie farmakologicz-
ne, opieka pielęgniarska, fizjoterapia, terapia za-
jęciowa, terapia mowy czynnej i biernej oraz
Zalecenia
1. Chorych z udarem mózgu powinno się leczyć
na specjalistycznych oddziałach leczenia uda-
ru (wiarygodność danych – I). Dlatego osoby
z podejrzeniem udaru mózgu powinno się nie-
zwłocznie przewozić do najbliższego szpitala
z oddziałem leczenia udaru lub do szpitala za-
pewniającego zorganizowaną opiekę nad cho-
4
MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2003 – PRZEDRUK
ARTYKUŁY PRZEGLĄDOWE I WYTYCZNE
Tabela 2. Wymagania stawiane ośrodkom
leczenia udaru mózgu
nych
40
były: a) ocena kliniczna i ustalenie rozpo-
znania za pomocą tomografii komputerowej (TK)
oraz wczesna ocena potrzeb w zakresie opieki pie-
lęgniarskiej i leczenia; b) wczesne leczenie – szyb-
kie uruchamianie pacjenta, zapobieganie powi-
kłaniom, leczenie hipoksji, hiperglikemii, gorącz-
ki i odwodnienia oraz c) ciągła rehabilitacja
(skoordynowana opieka wielodyscyplinarnego ze-
społu, wczesna ocena potrzeb chorego po wypisa-
niu do domu).
Istnieją różne rodzaje oddziałów leczenia uda-
ru mózgu:
1) oddział leczenia świeżego udaru, przyjmują-
cy chorych bezpośrednio po udarze i prowadzący
leczenie przez kilka dni, zazwyczaj krócej niż 1 ty-
dzień;
2) oddział leczenia świeżego udaru i rehabilita-
cji poudarowej, przyjmujący chorych bezpośred-
nio po udarze i w zależności od potrzeb prowadzą-
cy leczenie i rehabilitację przez kilka tygodni lub
miesięcy;
3) oddział rehabilitacji poudarowej, przyjmują-
cy chorych po upływie 1–2 tygodni od udaru, w za-
leżności od potrzeb prowadzący leczenie i rehabi-
litację przez kilka tygodni lub miesięcy;
4) ruchomy zespół leczenia udaru, zapewniają-
cy opiekę nad chorymi z udarem i odpowiednie
leczenie w obrębie różnych oddziałów szpitalnych;
takie zespoły zazwyczaj są organizowane w szpi-
talach, w których nie ma specjalistycznych od-
działów udarowych.
Z wymienionych rodzajów oddziałów skutecz-
ność, wyrażającą się zmniejszeniem śmiertelności
i stopnia niesprawności chorych, potwierdzono
tylko w przypadku oddziału leczenia świeżego
udaru i rehabilitacji poudarowej oraz oddziału
rehabilitacji poudarowej.
39
Wielkość oddziału leczenia udaru powinna być
wystarczająca do zapewnienia wielodyscyplinar-
nej opieki nad chorymi w ciągu całego pobytu
w szpitalu. W praktyce można to często osiągnąć
dzięki stworzeniu pojedynczego oddziału złożonej
opieki (w mniejszych szpitalach) lub przez połą-
czenie oddziału leczenia świeżego udaru i oddzia-
łu rehabilitacji (w większych szpitalach). Potrzeb-
ne są dalsze dane naukowe dla sformułowania
bardziej szczegółowych zaleceń dotyczących wiel-
kości i rodzaju najbardziej skutecznych oddziałów
leczenia udaru (tab. 2).
minimalne wymagania stawiane ośrodkom
leczącym chorych ze świeżym udarem mózgu
1. TK głowy dostępna przez całą dobę
2. Ustalone wytyczne leczenia udaru i procedury
postępowania
3. Ścisła współpraca neurologów, internistów
i specjalistów w zakresie rehabilitacji
4. Specjalnie wyszkolony personel pielęgniarski
5. Wczesna wielodyscyplinarna rehabilitacja,
obejmująca rehabilitację mowy, terapię
zajęciową i fizjoterapię
6. Sieć ośrodków rehabilitacyjnych, zapewniająca
ciągłość procesu leczenia
7. Badania neurosonologiczne dostępne w ciągu
24 godzin (badanie naczyń zewnątrz-
czaszkowych, badanie
duplex
z kolorowym
doplerem)
8. Dostęp do echokardiografii
9. Możliwość wykonania badań laboratoryjnych
(w tym badań układu krzepnięcia)
10. Możliwość monitorowania ciśnienia tętniczego,
EKG, wysycenia krwi tętniczej tlenem, stężenia
glukozy we krwi i temperatury ciała
ponadto zaleca się dostęp do następujących
badań:
1. MR i angiografia MR
2. MR techniką dyfuzyjną i perfuzyjną
3. Angiografia TK
4. Echokardiografia (przezprzełykowa)
5. Angiografia naczyń mózgowych
6. Badanie doplerowskie przezczaszkowe
7. Specjalistyczne konsultacje neuroradiologa,
neurochirurga i chirurga naczyniowego
TK – tomografia komputerowa; MR – tomografia
rezonansu magnetycznego, EKG – elektrokardiogram
pomoc społeczna. Wielodyscyplinarny zespół za-
pewniający taką złożoną opiekę powinien mieć
charakter specjalistyczny i pracować w sposób
skoordynowany (poprzez regularne spotkania,
podczas których planuje się opiekę nad chorym).
Należy zapewnić regularne kształcenie i szkole-
nie personelu.
Typowymi składowymi opieki sprawowanej na
oddziałach leczenia udaru w badaniach klinicz-
Postępowanie w udarze mózgu
5
[ Pobierz całość w formacie PDF ]