Postępowanie fizjo. po zerwaniu achillesa, Fizjoterapia, artykuły fizjo.- Czamara
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Physiotherapeutic treatments after surgery
of total Achilles tendon rupture
Postępowanie fizjoterapeutyczne po operacji
całkowitego zerwania ścięgna Achillesa
©
J ORTHOP TRAUMA SURG REL RES 1 (5) 2007
Review article/Artykuł poglądowy
ANDRZEJ CZAMARA
Wyższa Szkoła Fizjoterapii z siedzibą we Wrocławiu
Address for correspondence/Adres do korespondencji:
dr Andrzej Czamara
Wyższa Szkoła Fizjoterapii, 50-038 Wrocław, ul. T. Kościuszki 4
tel; 0-71 342-50-02, 0-602695306, e-mail: a.czamara@wsf.wroc.pl
Statistic/Statystyka
Summary
The author submitted the scheme of physiotherapeutic treatment of total Achilles tendon rupture
after the surgery. He also referred to experiences of others authors. After the surgery and limb’s
immobilization physiotherapy begins, which aim is to decrease pain, swelling and to cut down the
perturbation of peripheral circulation. Isometric exercises, tuition of walk with crutches is made to
relieve the limb. An important element is mobilization of scar after surgery and measures for
lymphatic drainage. Series of exercises vectored on return of function of joint and whole limb are
important after wound healing and taking immobilization off. Electric stimulation of muscles and
proprioception exercises are applied. Hydrotherapy, selected massage techniques of triceps muscle
and scar mobilization are recommended. Gradually, functions of joint, including a range of move-
ment, kinesthesia as well as deep proprioception sensitivity are brought back. It is possible to bring
back step by step a correct walk with its determinants. During the third phase we pursue to bring
back the strength of muscles, especially muscles of lower legs. Exercises are made as static, then
isokinetic and finally concentric-eccentric training. We have to apply a lot of repetitions of equ-
ivalent exercises. Bringing into line with age the level of endurance, general efficiency as well as
force is important. Exercises with load control are realized, to bring back fast run with changes of
directions, jumps, dynamic, polymetric movements in the last period (5-6 months after the surge-
ry). Finally we pursue to restore a physical efficiency of the whole body.
Keywords: Physiotherapy after an operation of Achilles’ tendon, Achilles, rehabilitation.
Word count/Liczba słów 3547/4263
Tables/Tabele
0
Figures/Ryciny
23
References/Piśmiennictwo
30
Received: 26.01.2007
Accepted: 31.01.2007
Published: 14.02.2007
Streszczenie
Autor przedstawił schemat postępowania fizjoterapeutycznego po operacji całkowitego zerwania
ścięgna Achillesa. Odniósł się także do doświadczeń innych autorów. Po operacji i unieruchomie-
niu kończyny rozpoczyna się fizykoterapię, której celem jest zmniejszyć ból, obrzęk, ograniczyć
zaburzenia krążenia obwodowego. Wykonuje się ćwiczenia izometryczne, naukę chodu z kulami
w odciążeniu kończyny. Ważnym elementem jest mobilizacja blizny po operacji, wykonywanie
technik drenażu limfatycznego. Po zagojeniu się rany i zdjęciu unieruchomienia ważny jest szereg
ćwiczeń ukierunkowanych na powrót funkcji stawu, całej kończyny. Stosowana jest stymulacja
elektryczna mięśni i ćwiczenia propriocepcji. Zaleca się hydroterapię, wybrane techniki masażu
mięśnia trójgłowego i mobilizację blizny. Stopniowo przywraca się funkcję stawu, w tym zakresy
ruchu, kinestezję oraz czucie głębokie – propriocepcję. Kolejno przywraca się chód z jego wyznacz-
nikami. W trzecim etapie dąży się do odbudowania siły mięśni w tym szczególnie mięśni podudzia.
Ćwiczy się w warunkach statyki, następnie izokinetyki i treningu koncentryczno-ekscentrycznego.
Należy stosować dużą liczbę ćwiczeń równoważnych. Ważne jest kształtowanie wytrzymałości,
wydolności ogólnej oraz siły i dostosowanie poziomu tych cech do wieku.
W ostatnim okresie (5-6 miesięcy po operacji) realizuje się ćwiczenia z kontrolą obciążeń, aby
przywrócić szybki bieg ze zmianami kierunku ruchu, skoki, dynamiczne ruchy polimetryczne. Osta-
tecznie dąży się do przywrócenia sprawności fizycznej całego ciała.
Słowa kluczowe: Fizjoterapia po operacji ścięgna Achillesa, Achilles, rehabilitacja.
1 (5) 2007
76
A. CZAMARA
INTRODUCTION
Health Achilles’ tendon is durable, resistant on stretch-
ing and it can carry big loads. In experimental studies one
can observe that idiopathic disruption of Achilles’ ten-
don is possible using stretch force from 3 to 9 k N [1].
As causes of Achilles’ tendon damages there are direct
injuries (for example hits) or indirect injuries, which are
the summary of overloads, micro-injuries, inflammatory
states as well as vascular changes [2, 3, 4]. The ruptures
are mostly seen during different forms of physical activ-
ity by people among 30 and 55 years old. Injuries of
structure mentioned above are also possible among peo-
ple below 30 years old, especially sportsman [5, 6, 7, 8].
After injury orthopedic, subjective as well as objective
examination is necessary.
An appearance of swelling around a tendon, hemato-
ma and pain during the palpation are possible. Often, the
lack of tendon’s continuity is detectable. The Hoffy’s
symptom is checked as well as perturbation of walk and
standing on toes is evaluated. To evaluate injuries ultra-
sonography is useful. If it’s necessary, other examinations
are made [8, 9, 10]. Finally, the specialist makes a de-
cision about complex treatment. The analysis of litera-
ture confirms the lack of overall accepted treatment.
Conservative and post surgery treatment are accepted.
Conservative treatment is to immobilize a limb, to apply
pharmacotherapy and to execute physiotherapy. Such
procedure is cheaper, there are not any threats of post
surgical after-effects and is in use in partial injuries of
tendon. According to some authors it results with bigger
quantity of tendon’s reruptures [11, 12, 13, 14, 15]. From
the twentieths of XX century till now, different methods,
surgical techniques and its modifications are known.
I will mention some from several tens [16, 17, 18, 19,
20, 21, 22]. A complex review of surgical methods ap-
pears in subject’s literature [23]. Surgical treatment is in
force in injuries of total continuity of Achilles’ tendon.
After surgery an immobilization is put in, then physio-
therapy can start. Different time of immobilization and
different types of immobilizations are accepted. Men-
tioned factors have an influence on physiotherapeutic
procedure. There are different programs of physiothera-
py [24, 25, 26, 27, 28, 29]. In this work, physiotherapeutic
process after surgical treatment of totally continuity of
Achilles’ tendon rupture on the basics author’s experienc-
es and literature is shown.
WSTĘP
Zdrowe ścięgno Achillesa jest wytrzymałe, odporne na
rozciąganie i może przenosić duże obciążenia. W bada-
niach doświadczalnych stwierdzono, że do samoistnego
przerwania ścięgna Achillesa dochodzi przy sile rozcią-
gającej od 3 do 9 k N [1]. Przyczyną uszkodzeń ścięgna
Achillesa są urazy bezpośrednie (np. uderzenie) lub
pośrednie, które są najczęściej sumą przeciążeń, mikro-
urazów, stanów zapalnych oraz zmian naczyniowych
[2,3,4]. Do zerwania dochodzi najczęściej podczas upra-
wiania różnych form aktywności fizycznej z dużym
udziałem ludzi pomiędzy 30 a 55 rokiem życia. Obraże-
niom wyżej wymienionej struktury podlegają także ludzie
poniżej 30 roku życia, szczególnie sportowcy [5,6,7,8].
Po wystąpieniu urazu obowiązuje badanie ortopedyczne
podmiotowe i przedmiotowe.
Może wystąpić obrzęk w okolicy ścięgna, krwiak, ból
przy badaniu dotykiem. Często wyczuwalny jest brak
ciągłości ścięgna. Wykonuje się testy Thomsona i opu-
kiwania ścięgna. Sprawdza się objaw Hoffy, a także
ocenia się zaburzenia chodu i wspięcia na palcach.
W ocenie obrażeń przydatna jest ultrasonografia. W miarę
potrzeb wykonuje się inne badania [8,9,10]. Ostatecznie
lekarz specjalista podejmuje decyzję o kompleksowym
postępowaniu leczniczym. Analiza literatury potwierdza
brak jednolitego postępowania leczniczego. Przyjęte jest
leczenie zachowawcze i operacyjne. Leczenie zachowaw-
cze polega na unieruchomieniu kończyny, stosowaniu
farmakoterapii i przeprowadzeniu fizjoterapii. Takie
postępowanie jest tańsze, nie jest zagrożone powikłania-
mi pooperacyjnymi i stosuje się je w częściowych uszko-
dzeniach ścięgna. Zdaniem niektórych autorów cechuje
go jednak większa ilość powtórnych zerwań ścięgna
[11,12,13,14,15].
Od dwudziestych lat dwudziestego wieku do chwili
obecnej są znane różne metody, techniki operacyjne i ich
modyfikacje. Wspomnę tylko kilka z kilkudziesięciu
[16,17,18,19,20,21, 22].
W literaturze przedmiotu pojawił się kompleksowy
przegląd metod operacyjnych [23]. Przyjmuje się, że
w uszkodzeniach pełnej ciągłości ścięgna Achillesa obo-
wiązuje leczenie operacyjne.
Po operacji zakłada się unieruchomienie, następnie
rozpoczyna się fizjoterapię. Jest przyjęty różny czas
unieruchomienia i rodzaje unieruchomienia. Wymienio-
ne czynniki mają wpływ na postępowanie fizjoterapeu-
tyczne. Są różne programy fizjoterapii [24, 25, 26, 27,
28, 29]. W pracy przedstawiono postępowanie fizjotera-
peutyczne po operacyjnym leczeniu zerwania pełnej cią-
głości ścięgna Achillesa na podstawie doświadczeń wła-
snych autora i literatury.
AIMS OF PHYSIOTHERAPY AFTER SURGICAL TREATMENT OF
ACHILLES’ TENDON
to remove aftereffects of early period after an opera-
tion,
to prevent making adhesions,
after a stage of immobilization gradually restore:
the range of movements in a joint,
CELE FIZJOTERAPII PO OPERACYJNYM LECZENIU
ŚCIĘGNA ACHILLESA
and stabilization of joint and whole limb in a space
(kinesthetic),
likwidować następstwa wczesnego okresu po opera-
cji,
deep sensitivity (proprioception),
force and functional stabilization of muscles,
zapobiegać tworzeniu się zrostów,
THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY
AND RELATED RESEARCH
Physiotherapeutic treatments after surgery of total Achilles tendon rupture
77
contractions and concentric- eccentric work of mu-
scles,
zakresy ruchu w stawie,
odczuwanie i stabilizację stawu i całej kończyny
w przestrzeni (kinestezję),
polymertric movements,
gradually, recreational- sporting activity of patient,
czucie głębokie (propriocepcję),
NOTICES TO PLANNING THE PHYSIOTHERAPY
A physician in cooperation with a physiotherapist and a
patient conduct physiotherapeutic processes after an
Achilles’ tendon surgery. A place and degree of tendon’s
rupture, supplemental injuries of others structures, age,
sex as well as a level of physical activity of patient before
injury have to be pointed out. The most often tendon
rupture is between 3 and 6 centimeter above a calcanean
tuber, rarely, on the borderline of transition of tendon into
a belly of a muscle. After an operation an immobiliza-
tion- front plaster splint in “equine” configuration or
plaster of Paris with an insert hole in transition of ten-
don is put on (figure 1a, b). An orthesis (shoe) with
regulated range of plantar bending of feet (figure 1c) and
thermoplastic plaster of Paris with similarly configura-
tion of feet (figure 1d) are also applied. Specialist also
makes a decision about the time and the way of immo-
siłę i stabilizację czynnościową mięśni,
skurcze i pracę mięśni koncentryczno-ekscentryczną,
ruchy polimetryczne,
stopniowo aktywność rekreacyjno-sportową pacjenta.
UWAGI DO PLANOWANIA FIZJOTERAPII
Postępowanie fizjoterapeutyczne po operacji ścięgna
Achillesa prowadzone jest pod przez lekarza prowadzą-
cego przy współpracy z fizjoterapeutą i pacjentem. Na-
leży uwzględnić miejsce i stopień zerwania ścięgna, do-
datkowe obrażenia innych struktur, wiek i płeć oraz
poziom aktywności fizycznej pacjenta przed urazem.
Do zerwania ścięgna dochodzi najczęściej pomiędzy
3 a 6 centymetrem powyżej guza piętowego, rzadziej na
granicy przejścia ścięgna w brzusiec mięśniowy. Zaraz
po operacji zakłada się unieruchomienie – łuskę przed-
nią w ustawieniu ,,końskim’’ lub gips z wyciętym oknem
Fig. 1a-d.
Types of immobiliza-
tion. Front plaster splint (a), tra-
ditional immobilization of plaster
with an insert hole (b), orthesis
with a regulation of plantar ben-
ding of feet (c), thermoplastic
plaster with an insert hole (d)
Ryc. 1a-d.
Rodzaje unieruchomie-
nia. Łuska przednia (a), tradycyjne
unieruchomienie gipsowe z wycię-
tym oknem (b), orteza z regulacją
zakresu zgięcia podeszwowego sto-
py
(c), gips termoplastyczny z wy-
ciętym oknem (d)
(b)
(d)
(a)
(c)
1 (5) 2007
po etapie unieruchomienia stopniowo przywrócić:
78
A. CZAMARA
bilization as well as about the beginning of physiother-
apy.
The process of basic healing of tendon after a surgery
lasts 6- 8 weeks. Despite such time after surgery, tendon
is still vulnerable for irreversible stretching by large load.
Therefore, after 6th week to 10th week after surgery it
is necessary to use reasonable methodology of exercises
as well as a shoe with a little insert under a heel applied
even up to 8-9th week. With regard to exercises, at the
beginning we make a set of 6-8 exercises for each group
of muscles. After a surgery, isometric tension or later
isometric tension together with resistance of lower leg’s
muscles shouldn’t be higher than 20- 25%. Every 3-5
days we can gradually increase the value of tension of
about 5- 10%. Then we gradually increase number of
repetitions up to about 10 in a set, and after several days
of adaptation we increase the load gradually. Neverthe-
less, at the beginning we should explain to a patient what
is the first symptom of tiredness, or sensitivity threshold,
which cannot be crossed. If even one of mentioned symp-
toms appeared, patient should stop exercises, regardless
of number of tasks scheduled. Individually matched
measures can be suited for each patient using platforms
and others devices for center of pressure control. Thanks
to them it is possible to measure and, after agreement with
the physician, to monitor the load level as well as detect
fatigue symptoms objectively. These measures are also
useful in next phases during the control of patient’s ability
to walk, to move on stairs, to run or to jump and during
control his proprioception. Similarly is in case of using
devices for measurements being thereafter applied for
strength training and for torque training in static and
isokinetic conditions as well as for strengths development
in dynamic conditions during concentric-eccentric exer-
cises. However, the development of technology has to be
exploited positively for patient health in agreement with
the physician’s consultation and his clinical evaluation
during each period of treatment. This must be in accor-
dance with the experience and knowledge useful in clin-
ical conditions. It must be stressed, that the rehabilitation
process phases mentioned below are rough. The present-
ed time schedule is based on knowledge about the cat-
abolic events after the surgery. They are in accordance
with the healing of connective tissue, its transorfamtion
as well as the return of innervation, vascularization and
proprioception. The process can be modified depending
on clinical condition of patient, his intellectual and psy-
chological status.
w przebiegu ścięgna (rycina 1a,b). Stosuje się także ortezę
(but) z regulowanym zakresem zgięcia podeszwowego
stopy(rycina 1c), gips termoplastyczny w podobnym
ustawieniu stopy (rycina 1d). Lekarz specjalista podejmu-
je decyzję o czasie i sposobie unieruchomienia oraz
o rozpoczęciu fizjoterapii.
Proces podstawowego gojenia się ścięgna po opera-
cji trwa 6-8 tygodni. Pomimo takiego czasu od operacji
ścięgno jest nadal podatne na nieodwracalne rozciągnię-
cie przy dużych obciążeniach. Dlatego po 6 tygodniu do
10 tygodnia po operacji, należy stosować rozsądną me-
todykę ćwiczeń i but z niewielką wkładką pod piętę nawet
do 8-9 tygodnia. Jeżeli chodzi o ćwiczenia, to na początku
wykonujemy 6-8 ćwiczeń w serii dla danej grupy mię-
śniowej. Po operacji napięcie izometryczne lub póżniej
izometryczne z oporem mięśni podudzia nie powinno być
większe jak 20-25 %. Co 3-4 dni możemy stopniowo
zwiększać wielkość napięcia o 5-10 %. Potem stopnio-
wo zwiększamy ilość powtórzeń do około 10 w serii,
a po kilku dniach adaptacji, znowu stopniowo zwiększa-
my obciążenia. Jednak od początku należy wyjaśnić pa-
cjentowi, co to jest pierwszy objaw zmęczenia, czy też
próg bólu, którego nie wolno przekroczyć. Jeżeli wystą-
pi przynajmniej jeden z wymienionych objawów, należy
przerwać ćwiczenia niezależnie od liczby planowanych
zadań. Prowadzenie metodyki obciążeń indywidualnie
dobranych dla każdego pacjenta ułatwiają platformy
i inne urządzenia do kontroli sił reakcji podłoża różnych
składowych, propriocepcji.
Dzięki nim można indywidualnie zmierzyć i po
uzgodnieniu z lekarzem, monitorować wielkość obciążeń
jak również obiektywnie ujawnić objawy zmęczenia.
Narzędzia te są równie przydatne w kolejnych etapach,
kiedy możemy kontrolować przygotowanie pacjenta do
chodu, poruszania się po schodach, biegu, czy też sko-
ków i przywracaniu propriocepcji. Podobnie rzecz się ma
w przypadku stosowania stanowisk do pomiaru a następ-
nie treningu siły, momentów sił mięśni w warunkach
statyki, izokinetyki oraz kontroli rozwijania sił w dyna-
mice podczas ćwiczeń koncentryczno-ekscentrycznych.
Jednak rozwój technologii musi być wykorzystany dla
dobra pacjenta w porozumieniu z lekarzem i jego oceną
kliniczną na danym etapie postępowania. Temu musi
towarzyszyć doświadczenie i wiedza przydatna w warun-
kach klinicznych. Należy zauważyć, że podział etapów
przedstawionego poniżej postępowania jest orientacyjny.
Jednak podane przedziały czasowe zostały podane
w oparciu o wiedzę z zakresu przebiegu fazy katabolicz-
nej po operacji. Są dostosowane do specyfiki gojenia się
tkanki łącznej, jej przebudowy oraz powrotu unerwienia,
krążenia, a także propriocepcji. Postępowanie może ule-
gać modyfikacji zależnie od stanu klinicznego pacjenta,
jego poziomu intelektualnego i psychicznego.
THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY
AND RELATED RESEARCH
Physiotherapeutic treatments after surgery of total Achilles tendon rupture
79
PHYSIOTHERAPUETIC PROCESS
POSTĘPOWANIE FIZJOTERAPEUTYCZNE
Stages of physiotherapy
I to the end of 2 week after surgery - early post-sur-
gical treatment
II to the end of 6 week after surgery - achievement of
adhesion
III to the end of 12 week after surgery - restoration of
function
IV to the end of 16 week after surgery - gradually re-
turn to recreation activity level
V to 24 weeks after surgery - return to sport training
Etapy Fizjoterapii
I do końca 2 tygodnia po operacji – wczesny poope-
racyjny
II do końca 6 tygodni po operacji – osiągnięcie zrostu
III do końca 12 tygodnia po operacji – przywracanie
funkcji
IV do końca 16 tygodnia po operacji – stopniowy po-
wrót do aktywności rekreacyjnej
V do 24 tygodni po operacji – powrót do treningu
sportowego
I stage; from 2 day to 14 day after surgery
1. Cryotherapy – In first few days- cooling gel or
Cryo-Cuff (time 10 - 15 min). According to figure 2a.
It is necessary to decompress limb and often applying an
elevation of feet and of lower legs. From 6 day we made
cryotherapy 2-3 minutes (figure 2 b).
2. Exercises:
a) isometric exercises of treated limb made alternate-
ly, synergistic in immobilization of extensors of toes
and feet, quadriceps of thigh- supine lying position,
and next flexors of toes and feet, sciatic, crural and
large gluteal muscles: prone lying position. Two se-
ries (6- 8 repetitions in a series) for each group of
muscles. Time of single isometric tension: 4 seconds.
Pause between isometric contractions is 6- 7 seconds.
Between series there are 2 minutes of pause or rela-
xing- respiratory exercises. We point out, that the
initial isometric tension of lower leg shouldn’t exce-
ed 25% of maximal value in the limb, which was not
surgically treated. Gradually, every week we individu-
ally increase of isometric tension value, of about 5 to
10%. During next weeks, the time of single isometric
tension should take 5-6 seconds, and patient should
have the same time of pause. We stop kinesitherapy,
when first symptoms of fatigue or sensitivity threshold
I etap od 2 dnia do 14 dnia po operacji
1. Krioterapia - W pierwszych kilku dniach - żel cho-
dzący lub Cryo-Cuff (czas 10-15 min) zgodnie ryciną
2 a. Należy odciążyć kończynę i często stosować elewa-
cję stopy i podudzia. Od 6 doby wykonujemy kriotera-
pię 2-3 minuty (rycina 2 b).
2. Ćwiczenia:
a) izometryczne mięśni kończyny operowanej wyko-
nywane na zmianę synergistycznie w unieruchomie-
niu: prostowników palców i stopy, czworogłowego
uda i zginaczy biodra - Pozycja leżenie tyłem, a na-
stępnie zginaczy palców i stopy, kulszowo golenio-
wych i pośladkowych wielkich – Pozycja leżenie
przodem. Dwie serie (6 - 8 powtórzeń w serii) dla po-
szczególnych grup mięśniowych. Czas pojedynczego
napięcia izometrycznego 4 sekundy. Przerwa między
skurczami izometrycznymi wynosi 6 - 7 sekund. Po-
między seriami 2 minuty przerwy lub ćwiczenia relak-
sacyjno- oddechowe. Zwracamy uwagę, aby począt-
kowo napięcie izometryczne mięśni podudzia nie
przekraczało 25 % z wartości maksymalnej uzyskanej
w kończynach nieoperowanych. Stopniowo co tydzień
zwiększamy wielkość napięcia izometrycznego indy-
widualnie o 5 do 10 % . W kolejnych tygodniach czas
pojedynczego napięcia izometrycznego dochodzi 5-6
a
b
Fig. 2a-b.
Decreasing the temperature of tissues with use of Cryo-Cuff and soft immobilization of limb in elevation position (2 a), cryotherapy (2 b)
Ryc. 2a-b.
Obniżanie temperatury tkanek z wykorzystaniem Cryo-Cuff i miękkim unieruchomieniem kończyny w elewacji (2 a), krioterapia (2 b)
1 (5) 2007
[ Pobierz całość w formacie PDF ]