Postępowanie przy podwyższonym ciśnieniu śródczaszkowym, Pielęgniarstwo Ratunkowe, Documents
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
15
Postępowanie przy
15Postępowanieprzypodwyższonymciśnieniuśródczaszkowym
249
podwyższonym
ciśnieniu
śródczaszkowym
David Seder
,
Stephan A. Mayer
,
Jennifer A. Frontera
Jama czaszki ma ustaloną objętość, na którą składa się miąższ mózgu
(80% lub ok. 1200 ml), krew (10% lub ok. 150 ml) oraz płyn mózgowo-
-rdzeniowy (10% lub ok. 150 ml produkowany z szybkością 20 ml/h
lub 500 ml/dobę). Ponieważ objętość jamy czaszki jest stała, kiedy
dodatkowa masa obciąża skromne możliwości buforowania tworzone
przez przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF –
cerebro-spinal
luid) i krwi żylnej poza czaszkę, wzrasta ciśnienie śródczaszkowe (ICP
– intracranial pressure) (rycina 15.1 i 15.2). Ciśnienie i objętość są
powiązane kompensacją (∆ objętości/∆ ciśnienia). W układach nieskom-
pensowanych niewielka zmiana objętości powoduje wykładniczo zmia-
nę ciśnienia. Uszkodzenie neuronalne następuje na skutek zmniejszo-
nego przepływu mózgowego (CBF – cerebral blood low) powodującego
niedokrwienie na skutek zaburzenia mózgowego ciśnienia perfuzyjnego
(CPP – cerebral perfusion pressure) lub na skutek bezpośredniego ucisku
tkanek, gdy mózg przemieszcza się zgodnie z gradientem ciśnień i ule-
ga wgłobieniu między zamkniętymi kompartmentami (rycina 15.3).
Etiologia wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego omówiona została
w tabeli 15.1. Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe jest medycznym
i chirurgicznym stanem nagłym, w którym przez szybką interwencję
można uniknąć nieodwracalnego uszkodzenia mózgu lub śmierci.
250
Stanyzagrożeniażyciawneurologiiklinicznej
Obj
to
krwi
ylnej
Obj
to
krwi t
tniczej
Mózg
Płyn mózgowo-rdzeniowy
Masa patologiczna
60
40
20
0
Stan
fizjologiczny
Patologia
skompensowana
– prawidłowe
ci
nienie
wewn•trz-
czaszkowe
Patologia
zdekompenso-
wana – pod-
wy
szone
ci
nienie
wewn•trz-
czaszkowe
Rycina 15.1.
Kompensacja ciśnienia śródczaszkowego (ICP). W warunkach normal-
nych jama czaszki zawiera mózg, krew tętniczą i żylną oraz płyn mózgowo-rdzeniowy
(CSF). W razie obecności masy patologicznej wypływ krwi żylnej i CSF pozwala na
kompensację ICP. Jeśli masa patologiczna jest zbyt duża, ICP wzrasta.
Przypadek
Dotychczas zdrowa 35-letnia kobieta w 34. tygodniu ciąży w stanie
przedrzucawkowym oraz z hemolizą, podniesionym stężeniem trans-
aminaz i obniżonym stężeniem płytek krwi (zespół HELLP – hemo-
lysis, elevated liver enzymes, low platelet count) została przyjęta do
szpitala, gdzie rozwiązano ciążę w trybie pilnym. Uskarża się na silny
ból głowy oraz wymioty. Tomograia komputerowa (CT – computed
tomography) mózgu wykazuje rozlany obrzęk mózgu. Założono
cewnik do monitorowania ciśnienia śródczaszkowego. Początkowe
ciśnienie śródczaszkowe wynosi 38 mmHg, a ciśnienie perfuzyjne
mózgu 55 mmHg.
15Postępowanieprzypodwyższonymciśnieniuśródczaszkowym
251
Pytania:
•
Czy dane hemodynamiczne są wiarygodne? Upewnij się, że cew-
nik monitorujący ciśnienie śródczaszkowe oraz cewnik dotętniczy
są umiejscowione na właściwym poziomie i wyzerowane. Odczyt
ciśnienia śródczaszkowego powinien wykazywać izjologiczne
falowanie, a ciśnienie perfuzyjne mózgu powinno być wyliczone
z cewnika dotętniczego umiejscowionego na poziomie otworu
Monroego (skrawek ucha) wykazującego wiarygodny zapis ciśnie-
nia tętniczego. Ciśnienie śródczaszkowe rośnie przy kaszlu i przy
obniżeniu głowy u leżącego pacjenta.
•
Jaki jest stan neurologiczny pacjenta?
•
Jaki mechanizm spowodował nagły wzrost ciśnienia śródczasz-
kowego?
Działania doraźne:
•
Udrożnić drogi oddechowe, kontrolować oddychanie i krążenie
(ABC – airway, breathing, circulation). Oceń wskazania do intu-
bacji pacjenta. Jeśli pacjent ma zaburzenia świadomości i nie może
właściwie chronić drożności dróg oddechowych, powinien zostać
zaintubowany natychmiast. Podczas intubacji pacjenta ze wzmo-
żonym ciśnieniem śródczaszkowym należy podać mu środki zapo-
biegające wywołaniu kaszlu i pobudzenia podczas zabiegu. Lido-
kaina 1% w dawce 1 ml/kg mc.
iv
. znosi odruch kaszlowy, może
obniżyć zapotrzebowanie mózgu na tlen, redukuje skurcz oskrzeli
i powinna być stosowna w premedykacji oprócz standardowych
środków podawanych przed intubacją (patrz rozdział 16).
•
Unieść wezgłowie łóżka o 30–45°, utrzymywać głowę w linii
prostej w celu poprawy drenażu żylnego.
•
Leczyć ból i pobudzenie.
•
Zlecić mannitol 20% 1,0 do 1,5 g/kg mc. w szybkim wlewie
iv
.
lub hipertoniczny 23% roztwór NaCl 30 ml co 10–20 min poda-
wany przez kontakt centralny.
•
Zastosować hiperwentylację do poziomu pCO
2
~30 mmHg (na
krótki czas i tylko przy zagrażającym wklinowaniu). Jeśli pacjent
znajduje się w stanie ostrego wklinowania, odłączyć go od respi-
252
Stanyzagrożeniażyciawneurologiiklinicznej
ratora i wentylować workiem samorozprężalnym przez rurkę
dotchawiczą w celu szybkiego uzyskania efektu hiperwentylacji.
•
Zlecić TK głowy bez kontrastu.
•
Zlecić konsultację neurochirurgiczną pod kątem monitorowania
ciśnienia śródczaszkowego i/lub możliwości dekompresji chirur-
gicznej.
1
SM
CM
KB
3
PS
2
MO
4
NM
4
M
OW
1. Wklinowanie podsierpowe
(zakr
t obr
czy)
2. Wklinowanie haka
we wci
cie namiotu
3. Przemieszczenie struktur pnia
mózgu do tylnego dołu czaszki
4. Wklinowanie migdałków
mó
�
d
�
ku do otworu wielkiego
SM – sierp mózgu
KB – komora boczna
NM – namiot mó
�
d
�
ku
OW – otwór wielki
MO – most
M – mó
�
d
�
ek
CM – ciało modzelowate
PS – płat skroniowy
Rycina 15.2.
Przekrój czołowy ukazujący różne modele wklinowania mózgu.
15Postępowanieprzypodwyższonymciśnieniuśródczaszkowym
253
Tabela 15.1.
Przyczyny podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego
Pierwotna patologia
Przykłady
Uszkodzenie z efektem
masy
Guz, krwiak, powietrze, ropień, ciało obce
Nagromadzenie płynu
mózgowo-rdzeniowego
Wodogłowie: niekomunikujące lub komunikujące
(guz, krwotok dokomorowy, zapalenie dróg pły-
nowych/opon mózgowych, bezpośredni ucisk
dróg płynowych), nadprodukcja (brodawczak)
Naczyniowa
Niewydolność dopływu (zwiększone mózgowy
przepływ krwi lub objętość krwi śródczaszkowo
z powodu wyczerpania możliwości autoregulacji)
lub odpływu krwi (zatorowość żylna lub zakrze-
pica zatok mózgu)
Obrzęk mózgu
Naczyniopochodny
Uszkodzenie naczyń przez guz, infekcję/ropień,
stłuczenie
Niewydolność komórkowych błon/pomp, niedo-
krwienie
Ciśnienie transmuralne z powodu wodogłowia
Na przykład z powodu hiponatremii
Cytotoksyczny
Hydrostatyczny
Hipoosmolarny
Wywiad i badanie przedmiotowe
Wywiad
Należy ocenić ostrość objawów: nagły początek sugeruje krwotok, ostre
wodogłowie lub uraz; stopniowy początek może wskazywać na przykład
na guz, długotrwałe wodogłowie lub ropień mózgu. Nowotwór w wy-
wiadzie, utrata masy ciała, palenie tytoniu, stosowane leki, koagulopa-
tia, uraz lub choroba niedokrwienna mogą pomóc w wyjaśnieniu etio-
logii. Ból głowy jest wywołany przez ciśnienie wywierane na bólowe
zakończenia nerwu V w oponie twardej. Podwyższonemu ciśnieniu
śródczaszkowemu często towarzyszą także nudności i wymioty.
Badanie przedmiotowe
•
Wzorzec oddechowy może pomóc w lokalizacji poziomu uszkodze-
nia (rycina 15.4).
[ Pobierz całość w formacie PDF ]