Postepowanie wRakuPluca wytyczneACCP, Medycyna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy
Postępowanie w raku płuca
Aktualne wytyczne American College of Chest Physicians
na podstawie: Diagnosis and management of lung cancer: ACCP evidence-based guidelines
Chest, 2003; 123 (suppl.)
Data utworzenia: 03.01.2005
Ostatnia modyfikacja: 19.03.2010
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2004/05
(
Od Redakcji: Poniżej przedstawiamy same zalecenia pochodzące z obszernego, liczącego 337 stron dokumentu, z
pominięciem zaleceń dotyczących organizacji opieki zdrowotnej. Po każdym zaleceniu podano w nawiasach
kwadratowych jakość danych, na których je oparto, korzyść netto z określonego postępowania oraz kategorię, czyli siłę
zalecenia, zgodnie z klasyfikacją przedstawioną w tabeli 1 i 2. Na przykład [dobra/duża/A] oznacza: jakość danych -
dobra, korzyść netto - duża, zalecenie stopnia A.
)
Zestawienie skrótów
DL
CO
(
diffusing capacity of the lung for carbon monoxide
) - pojemność dyfuzyjna płuc dla
tlenku węgla
ECOG - Eastern Cooperative Oncology Group
EUS-NA (
endobronchial ultrasound needle aspiration
) - biopsja igłowa pod kontrolą
ultrasonografii wewnątrzoskrzelowej
FDG - deoksyglukoza znakowana
18
F
FNA (
fine needle aspiration
) - biopsja aspiracyjna cienkoigłowa
HRCT (
high resolution computed tomography
) - tomografia komputerowa o wysokiej
rozdzielczości
MRI (
magnetic resonance imaging
) - tomografia rezonansu magnetycznego
NSCLC (
non-small cell lung carcinoma
) - niedrobnokomórkowy rak płuca
PDT (
photodynamic therapy
) - leczenie fotodynamiczne
PET (
positron emission tomography
) - pozytronowa tomografia emisyjna
PS (
performance score
) - skala wydolności
SCLC (
small cell lung carcinoma
) - drobnokomórkowy rak płuca
SPN (
single pulmonary nodule
) - pojedynczy guzek w płucu
TBNA (
transbronchial needle aspiration
) - przezoskrzelowa biopsja igłowa
TK - tomografia komputerowa
TTNA (
transthoracic needle aspiration
) - transtorakalna aspiracyjna biopsja igłowa
V
O2
max - maksymalne zużycie tlenu
Tabela 1. Klasyfikacja siły zaleceń i oszacowań korzyści netto*
Stopień (siła)
zalecenia**
Opis
A
Zespół ekspertów zdecydowanie zaleca lekarzom rutynowe stosowanie
danej metody u mających odpowiednie wskazania chorych. Stopień
zalecenia "A" oznacza, że dostępne są wiarygodne dane potwierdzające, iż
metoda ta poprawia istotne punkty końcowe leczenia, oraz iż korzyści
znacznie przewyższają szkody.
B
Zespół ekspertów zaleca lekarzom rutynowe stosowanie danej metody u
mających odpowiednie wskazania chorych. Stopień zalecenia "B" oznacza,
że dostępne są co najmniej dostatecznej jakości dane potwierdzające, iż
metoda ta poprawia istotne punkty końcowe leczenia, a korzyści
przewyższają szkody.
1 z 19
2010-05-02 01:47
C
Zespół ekspertów zaleca lekarzom rutynowe stosowanie danej metody u
mających odpowiednie wskazania chorych. Stopień zalecenia "C" oznacza,
że członkowie zespołu byli zgodni, iż należy zalecić stosowanie tej metody,
ale dane potwierdzające jej skuteczność są niewystarczające lub
niedostatecznej jakości, lub sprzeczne, albo na podstawie dostępnych
danych nie można wiarygodnie określić, czy korzyści z danego postępowania
przewyższają szkody.
D
Zespół ekspertów nie zaleca lekarzom rutynowego stosowania danej
metody. Stopień zalecenia "D" oznacza, że dostępne są co najmniej
dostatecznej jakości dane potwierdzające, iż metoda ta jest nieskuteczna lub
szkody przewyższają korzyści.
I
Zespół ekspertów stwierdza, że dostępne dane nie są wystarczające dla
zalecenia stosowania albo niestosowania danej metody. Stopień zalecenia
"I" oznacza, że dane dotyczące skuteczności metody są niewystarczające lub
niedostatecznej jakości, lub sprzeczne oraz że nie można ocenić, czy
korzyści z danego postępowania przewyższają szkody, a członkowie zespołu
roboczego nie byli zgodni, czy należy zalecać stosowanie danej metody.
korzyść
netto#
duża
korzyści znacznie przewyższają szkody
umiarkowana korzyści przewyższają szkody
mała
korzyści przewyższają szkody w stopniu mało istotnym klinicznie
żadna/metoda
szkodliwa
szkody są równe lub większe od korzyści (różnica jest nieistotna klinicznie)
* zmodyfikowane na podstawie: Harris R.P., Helfand M., Woolf S.H., et al.: Current methods of the US Preventive Services Task Force: a review of
the process. Am. J. Prev. Med., 2001; 20 (suppl.): 21-35
** Stopień (siłę) zaleceń oparto zarówno na jakości danych, jak i korzyści netto danej metody (tj. badania, zabiegu itp.).
# Ocena korzyści netto jest oparta na ocenie klinicznej. Oszacowana korzyść netto może być zaniżona z powodu niedokładności w ocenie korzyści i
szkody.
Tabela 2. Stopnie zaleceń oparte na jakości danych i oszacowanej korzyści netto
Jakość
danych
Korzyść netto
duża umiarkowana mała
żadna/metoda
szkodliwa
dobra
A B
C D
dostateczna
B B
C D
słaba
C C
C lub
I*
I
* Jeżeli członkowie grupy byli zgodni co do danego zalecenia, otrzymało ono kategorię C, jeżeli nie - kategorię I.
Prewencja raka płuca
1.
W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju raka płuca należy wszystkim zdecydowanie odradzać palenie tytoniu.
[dobra/duża/A]
2.
Wszystkim należy zalecać prowadzone w szkołach i lokalnej społeczności działania mające na celu zmniejszenie
narażenia na dym tytoniowy, w tym: metody "treningu umiejętności życiowych", mającego na celu ograniczenie palenia
tytoniu, picia alkoholu i przyjmowania narkotyków; kampanie zawierające krótkie i często powtarzane przesłanie
odradzające palenie tytoniu; duży podatek akcyzowy na tytoń oraz zakaz palenia w miejscu pracy. [dobra/duża/A]
3.
Należy identyfikować osoby palące, ponieważ zaprzestanie palenia zmniejsza ryzyko rozwoju raka płuca.
[dobra/duża/A]
4.
Osobom palącym należy zalecać zerwanie z nałogiem. W razie potrzeby lekarze powinni zlecać i monitorować leczenie
farmakologiczne. Osoby palące, które chcą zerwać z nałogiem, powinny mieć dostęp do leczenia psychospołecznego i
2 z 19
2010-05-02 01:47
terapii behawioralnej, jeśli takie leczenie jest wskazane. Istnieją przekonujące dane, że wymienione metody zwiększają
szansę długotrwałego zerwania z nałogiem. [dobra/duża/A] (
P. wytyczne leczenia uzależnienia od tytoniu - Med. Prakt.
9/2001, s. 97-100 - przyp. red.
)
5.
U osób narażonych na rozwój raka płuca, u których w celu prewencji stosowano beta-karoten, retinol, izotretynoinę lub
N-acetylocysteinę, nie stwierdzono korzyści klinicznych. Dostępne są również dane wskazujące, że stosowanie
beta-karotenu lub izotretynoiny u osób z grupy dużego ryzyka może zwiększać ryzyko raka płuca (szczególnie u osób,
które nie zaprzestały palenia tytoniu). Poza badaniami klinicznymi nie należy stosować tych środków w pierwotnej, wtórnej
albo trzeciorzędowej prewencji raka płuca. [dobra/metoda szkodliwa/D]
6.
Nie ma jeszcze wystarczających danych, aby zalecać stosowanie u osób obciążonych dużym ryzykiem raka płuca albo
po przebyciu raka płuca jakiegokolwiek leku (w monoterapii albo w leczeniu skojarzonym) w celu pierwotnej, wtórnej albo
trzeciorzędowej prewencji farmakologicznej raka płuca (z wyjątkiem badań klinicznych). [niedostateczna/nie ma danych/I]
Badania przesiewowe w kierunku raka płuca
1.
Nie zalecamy seryjnego wykonywania radiogramów klatki piersiowej jako badania przesiewowego w kierunku raka
płuca u osób bez objawów raka bądź przebytego nowotworu. [dobra/żadna lub metoda szkodliwa/D]
2.
Nie zalecamy jednorazowego lub seryjnego wykonywania badania cytologicznego plwociny jako badania
przesiewowego w kierunku raka płuca u osób bez objawów raka bądź przebytego nowotworu. [dostateczna/żadna lub
metoda szkodliwa/D]
3.
Nie zalecamy jednorazowego lub seryjnego wykonywania tomografii komputerowej (TK) z użyciem małej dawki
promieniowania jako badania przesiewowego w kierunku raka płuca u osób bez objawów raka bądź przebytego
nowotworu. Osoby zagrożone, które chcą się poddać TK, należy poinformować, że obecnie trwa wiele dobrej jakości
badań klinicznych poświęconych tej metodzie. [niedostateczna/żadna lub metoda szkodliwa/I]
Pojedynczy guzek w płucu
1.
U pacjenta z widocznym na radiogramie płuc pojedynczym guzkiem w płucu (SPN) należy ocenić wszystkie
wcześniejsze radiogramy płuc. [niedostateczna/duża/C]
2.
W przypadku wszystkich chorych posiadających wcześniej wykonane radiogramy klatki piersiowej SPN, którego obraz
pozostaje bez zmian przez >2 lata, nie wymaga dalszej diagnostyki. [dostateczna/duża/B]
3.
U chorych z widocznym na radiogramie klatki piersiowej SPN z typowym dla zmiany niezłośliwej zwapnieniem w części
centralnej dalsza diagnostyka nie jest konieczna. [dobra/duża/A]
4.
W celu lepszej oceny guzka, miąższu płuc i śródpiersia u chorych z SPN wskazane jest wykonanie spiralnej TK klatki
piersiowej z użyciem środka cieniującego. TK jest użyteczna w diagnostyce guzków o charakterze prawdopodobnie
niezłośliwym i pozwala uniknąć dalszej diagnostyki. Ponadto TK klatki piersiowej pełni ważną rolę w ocenie
zaawansowania choroby. [dobra/umiarkowana/B]
5.
Poza wyjątkowymi przypadkami wykonywanie MRI u chorych z SPN nie jest wskazane. [dobra/żadna/D]
6.
Obecnie nie zaleca się wykonywania pozytronowej tomografii emisyjnej (PET) u chorych z SPN o średnicy <1 cm.
[dobra/żadna lub metoda szkodliwa/D]
7.
U kwalifikujących się do operacji chorych z SPN, którzy nie mają cech zajęcia śródpiersia w TK, może być uzasadnione
wykonywanie PET z użyciem deoksyglukozy znakowanej 18F (FDG) w ramach badań naukowych (w ośrodkach, gdzie
badanie takie jest dostępne). [dostateczna/umiarkowana/B]
8.
Jeżeli u chorych z SPN, u których kwalifikacja do operacji jest wątpliwa, wynik PET z użyciem FDG jest ujemny,
wymagane jest powtórzenie TK co najmniej raz w ciągu 3 miesięcy. [niedostateczna/duża/C]
9.
Jeżeli u chorych z SPN, u których operacja właściwa ze względu na zaawansowanie raka wiązałaby się ze zbyt dużym
ryzykiem, radiogram klatki piersiowej nie uległ zmianie, a wynik PET jest ujemny, to zaleca się monitorowanie za pomocą
badań powtarzanych okresowo, polegające na wykonaniu wyjściowego radiogramu klatki piersiowej oraz TK po 3, 6, 12 i
24 miesiącach. [dostateczna/duża/B]
10.
Wykonywanie TTNA u kwalifikujących się do operacji chorych z SPN jest niewskazane. [dobra/żadna/D]
11.
U kwalifikujących się do operacji chorych z SPN, którzy nie godzą się na zabieg, preferowaną metodą uzyskania
rozpoznania jest TTNA albo przezoskrzelowa biopsja igłowa (TBNA). [dostateczna/duża/B]
12.
TTNA pomaga w ustaleniu rozpoznania cytologicznego u chorych z SPN, którzy nie kwalifikują się do operacji, oraz u
chorych, u których ryzyko związane z zabiegiem jest duże. [dobra/umiarkowana/B]
13.
U chorych z SPN bronchoskopia zwykle nie jest wskazana. [dobra/żadna/D]
14.
U kwalifikujących się do operacji chorych z SPN, u których możliwe jest wykonanie resekcji klinowej płuca, jest to
operacja z wyboru. W razie histopatologicznego rozpoznania raka (
w badaniu śródoperacyjnym - przyp. red.
) należy
wykonać lobektomię. [dostateczna/duża/B]
15.
U kwalifikujących się do operacji chorych z SPN, u których wykonanie resekcji klinowej płuca jest niemożliwe,
dopuszcza się wykonanie diagnostycznej lobektomii. [dobra/duża/A]
16.
Wszystkie operacje wycięcia miąższu płucnego (anatomiczne i nieanatomiczne) muszą obejmować usunięcie węzłów
chłonnych wnękowych i wewnątrzpłucnych oraz co najmniej 3 grup węzłów śródpiersiowych, w tym grupy 7.
[dobra/znaczna/A]
17.
U chorych z SPN, u których operacja właściwa ze względu na zaawansowanie raka wiązałaby się ze zbyt dużym
ryzykiem, dopuszczalne jest wykonanie resekcji klinowej płuca albo wycięcia segmentu płuca (
bez limfadenektomii
-
przyp. red.). [dostateczna/znaczna/B]
3 z 19
2010-05-02 01:47
18.
U chorych z SPN bez ostatecznego rozpoznania histopatologicznego zaleca się monitorowanie przynajmniej przez 2
lata. Monitorowanie powinno obejmować: wykonanie wyjściowego radiogramu klatki piersiowej oraz TK klatki piersiowej
po 3, 6, 12 i 24 miesiącach. [niedostateczna/umiarkowana/C]
Wstępna ocena chorego na raka płuca: objawy podmiotowe i przedmiotowe, wyniki badań laboratoryjnych
oraz zespoły paranowotworowe
1.
U wszystkich chorych z rozpoznaniem albo podejrzeniem raka płuca należy dokładnie zebrać wywiad i przeprowadzić
badanie przedmiotowe oraz zlecić standardowe badania laboratoryjne w celu poszukiwania ewentualnych przerzutów.
[dostateczna/duża/B]
2.
Chorych na raka płuca z zespołem paranowotworowym (tab. 3) nie należy dyskwalifikować od terapii potencjalnie
prowadzącej do wyleczenia jedynie na podstawie objawów zespołu paranowotworowego. [dostateczna/duża/C]
Tabela 3. Zespoły paranowotworowe występujące u chorych na raka płuca
endokrynologiczne
zespół nieadekwatnego wydzielania ADH (SIADH)
hiperkalcemia niespowodowana przerzutami
zespół Cushinga
ginekomastia
hiperkalcytonemia
zwiększone stężenia LSH i FSH
hipoglikemia
nadczynność tarczycy
zespół rakowiaka
neurologiczne
podostra neuropatia czuciowa
rozsiane zapalenie jednonerwowe
rzekoma niedrożność jelit
zespół Lamberta i Eatona
zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego
mielopatia martwicza
retinopatia paranowotworowa
układ kostno-stawowy
osteoartropatia przerostowa
palce pałeczkowate
nerki
kłębuszkowe zapalenie nerek
zespół nerczycowy
metaboliczne
kwasica mleczanowa
hipourykemia
ogólnoustrojowe
brak apetytu, wyniszczenie
gorączka
tkanka łączna i naczynia
zapalenie skórno-mięśniowe
zapalenie wielomięśniowe
zapalenie naczyń
toczeń rumieniowaty układowy
skóra
hipertrichosis lanuginosa
erythema gyratum repens
rumień wielopostaciowy
nadmierne rogowacenie skóry dłoni i stóp (
tylosis
)
erytrodermia
złuszczające zapalenie skóry
rogowacenie ciemne (
acanthosis nigricans
)
zespół Sweeta
świąd, pokrzywka
hematologiczne
niedokrwistość
leukocytoza, eozynofilia
reakcje rzekomobiałaczkowe
4 z 19
2010-05-02 01:47
nadpłytkowość
plamica z małopłytkowości
zaburzenia krzepnięcia
zakrzepowe zapalenie żył
zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
Ocena parametrów fizjologicznych u chorych na raka płuca kwalifikowanych do wycięcia płuca
1.
Chorych na raka płuca powinien oceniać lekarz zajmujący się leczeniem tej choroby.
2.
Chorzy na raka płuca powinni być kwalifikowani do operacji przez wielodyscyplinarny zespół; musi dojść do
uzgodnienia stanowiska między pulmonologiem, zespołem torakochirurgicznym i onkologiem. [niedostateczna/duża/C]
3.
Chorych na raka płuca nie należy dyskwalifikować od resekcji płuca jedynie z powodu wieku. [dostateczna/duża/B]
4.
Chorzy zakwalifikowani do wycięcia miąższu płucnego z powodu raka powinni zostać zbadani przez kardiologa
(zgodnie z odpowiednimi wytycznymi). [dostateczna/duża/B]
5.
U chorych kwalifikowanych do wycięcia części lub całego płuca z powodu raka należy wykonać spirometrię. Jeżeli
FEV
1
wynosi >80% wartości należnej albo >2 l, to chory nie wymaga dalszej oceny i kwalifikuje się do resekcji, w tym do
pneumonektomii. Jeżeli FEV
1
wynosi >1,5 l, to chory kwalifikuje się do lobektomii, i nie ma potrzeby wykonywania
dalszych badań. [dostateczna/duża/B]
6.
U chorych kwalifikowanych do resekcji płuca z powodu raka, którzy mają objawy śródmiąższowej choroby płuc w
badaniach radiologicznych lub duszność wysiłkową o nieznanej przyczynie, należy wykonać pomiar pojemności dyfuzyjnej
płuc dla tlenku węgla (DL
CO
), nawet jeżeli FEV
1
jest prawidłowa. [dostateczna/duża/B]
7.
U chorych kwalifikowanych do resekcji płuca z powodu raka, u których FEV
1
lub DL
CO
wynosi <80% wartości należnej,
trzeba po operacji ocenić czynność płuc za pomocą odpowiednich metod. [dostateczna/duża/B]
8.
U chorych na raka płuca kwalifikowanych do resekcji płuca przewidywana pooperacyjna FEV
1
lub przewidywana
pooperacyjna DL
CO
<40% wskazuje na duże ryzyko zgonu związanego z operacją oraz powikłań ze strony układu
sercowo-naczyniowego lub oddechowego. U tych chorych przed operacją należy wykonać próbę wysiłkową.
[dostateczna/duża/B]
9.
U chorych na raka płuca kwalifikowanych do resekcji płuca iloczyn przewidywanych pooperacyjnych FEV
1
i DL
CO
<1,650 lub wartość przewidywanej pooperacyjnej FEV
1
<30% wskazują na bardzo duże ryzyko zgonu związanego z
operacją oraz powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. Tym chorym należy doradzać wybór
nieoperacyjnych metod leczenia. [niedostateczna/duża/C]
10.
U chorych na raka płuca kwalifikowanych do resekcji płuca maksymalne zużycie tlenu (V
O2max
) <10 ml/kg/min
wskazuje na bardzo duże ryzyko zgonu związanego z operacją oraz powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego i
oddechowego. Chorym tym należy doradzać wybór nieoperacyjnych metod leczenia. [niedostateczna/duża/C]
11.
Chorych kwalifikowanych do resekcji płuca z powodu raka, u których V
O2max
wynosi <15 ml/kg/min, a przewidywana
pooperacyjna FEV
1
i DLCO <40%, należy traktować jako obciążonych bardzo dużym ryzykiem zgonu oraz powikłań ze
strony układu sercowo-naczyniowego i oddechowego w okresie okołooperacyjnym. Chorym tym należy doradzać wybór
nieoperacyjnych metod leczenia. [niedostateczna/duża/C]
12.
Chorych kwalifikowanych do resekcji płuca z powodu raka, którzy są w stanie przejść mniej niż 25 długości
standardowego dystansu (
10 m - przyp. red.
) w czasie dwukrotnego wykonania testu wahadłowego marszu albo mniej niż
1 kondygnację schodów, należy traktować jako obciążonych dużym ryzykiem zgonu oraz powikłań ze strony układu
sercowo-naczyniowego i oddechowego w okresie okołooperacyjnym. Chorym tym należy doradzać wybór
nieoperacyjnych metod leczenia. [niedostateczna/duża/C]
13.
U chorych kwalifikowanych do resekcji płuca z powodu raka Pa
CO2
>45 mm Hg nie jest niezależnym czynnikiem
ryzyka zwiększającym częstość powikłań w okresie okołooperacyjnym, ale u tych pacjentów zaleca się wykonanie innych
badań oceniających inne parametry fizjologiczne. [niedostateczna/duża/C]
14.
U chorych kwalifikowanych do resekcji płuca z powodu raka Sa
O2
<90% wskazuje na zwiększone ryzyko powikłań
okołooperacyjnych; u tych chorych wskazane jest wykonanie innych badań oceniających parametry fizjologiczne.
[niedostateczna/duża/C]
15.
U chorych ze znacznie upośledzoną czynnością płuc, u których zmiany rozedmowe są nierównomiernie rozmieszczone
i obejmują głównie płat, który nie będzie usunięty, można wziąć pod uwagę jednoczesne wykonanie operacyjnego
zmniejszenia objętości płuc i resekcji płuca z powodu raka. [niedostateczna/duża/C]
Rozpoznanie raka płuca
Ogólne zasady rozpoznawania
1.
U chorych, u których na podstawie objawów klinicznych i radiologicznych podejrzewa się drobnokomórkowego raka
płuca (SCLC), rozpoznanie należy ustalić za pomocą najprostszej metody, wybranej w zależności od stanu klinicznego
chorego (badania cytologicznego plwociny, biopsji cienkoigłowej [FNA] lub bronchoskopii, podczas której można wykonać
przezoskrzelową biopsję płuca). [dostateczna/umiarkowana/B]
2.
U chorych z podejrzeniem raka płuca i płynem w jamie opłucnej, który można pobrać do badania, najpierw należy w
sposób pewny ustalić etiologię płynu, wykonując punkcję opłucnej. [dostateczna/duża/B]
3.
U chorych z nadającym się do punkcji płynem w jamie opłucnej i ujemnym wynikiem badania cytologicznego płynu
5 z 19
2010-05-02 01:47
[ Pobierz całość w formacie PDF ]